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1、黄褐斑和炎症后色素沉着:管理更新和专家意见。布莱恩索芬，医学博士1；吉赛尔普拉多（BS2）;杰森埃默尔（MD3）1拉什大学医学中心，美国伊利诺伊州芝加哥2佛罗里达国际大学，赫伯特韦特海姆医学院，美国佛罗里达州3斯伯丁驱动整形外科和美容皮肤科，美国加利福尼亚州贝弗利山庄色差症是进行美容咨询的主要原因，尤其是在皮肤类型多种多样（种族混合）且无核心且未经训练的医师进行美容程序的患者中。黄褐斑和炎症后色素沉着（P1.H）占大多数病例，其特征是色素斑和斑块对称分布在黄褐斑的额头，脸颊和下巴的阳光照射区域，而在发炎或刺激性区域则不规则地分布P1.H引起的创伤事件。治疗具有挑战性，并着重于各种机制来阻止，阻
2、碍和/或防止色素生成（黑素细胞过度活跃）过程中的步骤，分解沉积的色素以进行内部去除或外部释放，剥落细胞以增强周转率并减少炎症。局部减亮疗法与防晒结合对于潜在的改善至关重要。尽管只有HQ和三联组合乳膏（Tri-1.Uma；氟轻松氟丙酮0.01%,HQ4%,维甲酸0.05%）,但最常用的处方和研究性局部增白剂是对苯二酚（HQ）,壬二酸（AZA）和类维生素A。）是经过美国FDA批准的色素沉着过度的皮肤（HQ）和黄褐斑（Tri-1.uma）的漂白齐J最近，许多非HQ增白齐U/增白剂，包括抗氧化剂和植物药妆品，充斥着声称刺激性较小，并且避免了与HQ剂相关的污名（如致癌作用和皮肤变态反应）的改进，充斥着市
3、场。将局部治疗与化学剥离，强脉冲光（IP1.）,分数非烧蚀激光器或射频激光器，颜料激光器（微秒，皮秒,调Q开关）和微针可以提高结果。通过适当的治疗，可以控制，改善和维持黄褐斑。另外，PIH在大多数情况下可以治愈。在本文中，我们将对两种情况的治疗方法进行审查，并就适当管理以提高疗效提供意见。黄褐斑，炎症后色素沉着，色差，对苯二酚，壬二酸，调Q激光，皮秒激光，微针，管理，化学剥离，小剂量激光，皮肤漂白介绍色差症是美容咨询中的常见病，因为它在心理上令人困扰，并且可能是全身性变化的信号（例如，激素，阳光敏感性/自身免疫性，药物）。1尽管肤色较暗或肤色多样的人更容易出现色差症，但实际上，越来越多的各种皮
4、肤类型的患者在实践中都表现出不规则的斑点以及由于非核心或不正确的美容程序而导致的色素沉着不规则的斑块，色素沉着和色素沉着不足的情况。未经培训的医生会引起颜色变化（图Ia和Ib）O考虑到患者对肤色和肤色的重视程度，我们着手描述黄褐斑和炎症后色素沉着（P1.H）的最新治疗方案，以指导正确的治疗。黄褐斑是一种获得性色素沉着症，其特征是在脸部的阳光照射区域（例如前额，脸颊和下巴）中对称分布着色素斑和斑点。尽管尚未完全了解其发病机理，但紫外线（UV）照射刺激的黑色素细胞过度活跃是最广泛接受的原因。紫外线照射会刺激酪氨酸介导的黑色素生成和黑素体向表皮角质形成细胞转移的增加，这反映了我们在临床上看到的结果，
5、即在日光照射或灼伤后色素斑的恶化。其他原因，例如遗传学，光敏药物和激素/内分泌病变也起作用，并且可能对紫外线敏感。2个与怀孕或口服避孕药有关的雌激素可诱导黑色素细胞刺激激素（MSH）释放，从而刺激酪氨酸酶。这是大多数病例发生在女性与男性之间的原因。3在黄褐斑患者的病灶皮肤中，血管内皮生长因子（VEGF）,干细胞因子（kit-1.igand）,Wnt（无翅相关整合位点）信号调节基因和活性氧种类均上调。紫外线诱发的皮肤炎症副产物继而促进血管生成并刺激黑色素细胞过度活跃。4在P1.H中也可以看到这种局部炎症环境。3P1.H代表另一种形式的反应性黑色素增生，发生于煽动性事件之后，引起皮肤炎症，例如炎症
6、性皮肤病（如牛皮癣，湿疹，粉刺），外伤（如采摘，烧伤）或整容手术（图2）。5如在黄褐斑中所见，大多数情况下是不规则放置的，并非对称的，或不一定处于受阳光照射的区域。由于表皮黑色素的基础含量较高，因此肤色较深或皮肤类型不同的患者更容易发生PIH。PIH是中性的，相反，由于荷尔蒙的影响，黄褐斑在女性中更为常见。5从组织学上讲，两者之间没有区别，临床相关性是必不可少的。活检或伍德氏灯检查可区分表皮和真皮色素沉着，以决定发病时提供的治疗的性质。色素沉着症的治疗可能具有挑战性。对于PIH,指导所有其他治疗的关键因素仍然是预防。可通过使用术前局部使用的增白剂/漂白剂，消炎药和/或类维生素A预防或减少PIH
7、。相反，预防黄褐斑是非常困难的。具有黄褐斑家族史或不同或不同种族皮肤类型的孕妇，正在接受激素治疗或服用光敏药物的孕妇，应接受有关光保护剂，抗氧化剂和美白剂的适当皮肤护理的咨询。尽管P1.H无需治疗即可自发消退，但黄褐斑无法治愈，除了目标性的增白/漂白外，还需要持续的局部治疗，重点是保护免受紫外线损害。讨论由于黄褐斑的复发性质，很少有疗法可以治愈，以及为成功地采取预防措施而进行的斗争，这使黄褐斑的治疗令人沮丧。或者，尽管有可用的疗法，也可以预防PIH,并且通常可以自发清除PIHo为了抑制黑色素生成，光保护和局部药物治疗对于两个实体的管理都是至关重要的（表1）o此外，药物治疗（局部治疗和手术治疗）
8、有助于去除已经沉积的多余黑色素。备择方案甲喳诺氨甲环酸传统的壬二酸 乙醇酸，水杨酸，曲酸或混合酸 对苯二酚 类维生素A表1：PIH和黄褐斑的局部治疗光保护光保护强调了色素沉着症（尤其是黄褐斑）的所有治疗方式。没有光保护，任何其他治疗选择都将看到最小的益处。UVB（290-315nm）,UVA（315-400nm）甚至可见光（400-700nm）都刺激黑素细胞产生黑色素，在某些情况下会产生可观察到的色素沉着。6虽然较低波长的UVB具有最高的能量并且是最多的促红细胞生成素，但UVA和可见光对刺激黑色素生成和产生更多的慢性色素沉着具有更大的影响。7广谱防晒对UVA和UVB至关重要，因此建议使用物理阻
9、滞剂，例如锌或二氧化钛。但是，添加了化学光敏剂（如阿伏苯宗（ParSC）11789）,辛二烯（MiIeStabTM3039）,氧苯二酮（HeIioP1.ex）和依卡司普（Mexory1.）的防晒霜可通过减少自由基的产生来增加保护范围。同时保持光稳定性和吸收性。许多广谱防晒霜不能完全防止可见光光谱的侵害，而可见光光谱可能会加剧色素沉着。这就是为什么要添加诸如Tinosorb（三）M（美国未提供）之类的化合物的原因。TinoSOrbM可提高其他紫外线滤光片（例如辛辛酸，EUSO1.ex/UVinUI）具有固有的反射和散射大多数波长（大多数是UVA和UVB）的能力。在防晒霜中还可以看到额外的好处，这
10、些防晒霜用诸如氧化铁之类的化合物着色，还可以防止可见光。8防晒服和宽边帽也是全面的光保护策略的关键组成部分。此外，白头翁（PO1.yPodiUmIeucotomos,蕨类提取物，He1.iocare）是一种口服抗氧化剂，具有光保护作用，被作者推荐用于所有色素沉着患者或接受任何激光治疗的患者。9-10外用疗法对苯二酚和联合疗法研究最多，使用最广泛的局部脱色剂是对苯二酚（HQ）,它是黑色素前体的结构类似物，可抑制酪氨酸酶将1.-3,4-二羟基苯丙氨酸（1.-DOPA）转化为黑色素。不利的皮肤影响包括刺激,过敏性接触性皮炎，很少发生时变性。多项研究表明，与类视色素和皮质类固醇合用时，脱色作用会增强。
11、3,11-13尽管目前在临床实践中使用了许多复合变体，但最广泛使用的是HQ4%,氟轻松丙胡酸001%和维甲酸0.05%（Tri-1.uma）的三联组合乳膏。为了防止长期后遗症，例如总部产品的经时变性，建议从业者将治疗连续地限制在36个月，然后采取总部假期。14然而，短期连续治疗采用长期仅周末或每周3次维持治疗对治疗黄褐斑和PIH并发症很少的患者具有实质性益处。如上所述，当使用局部HQ产品时，尚未在临床实践中证实对皮肤致癌的担忧，这些作者也无需担心（图3）。类维生素A干扰黑素体向角质形成细胞的转移，通过增加表皮周转加速色素损失，并直接抑制酪氨酸酶。15不建议将类维生素A用作单一疗法，因为刺激性反
12、应可能会引起炎症，从而引起矛盾的色素沉着过度。在以非常高的浓度（即8-20%）将HQ用作单一疗法时，也存在类似的担忧。添加低效的局部皮质类固醇激素（参见上文的Tri-1.uma）有助于限制刺激，改善表皮渗透力并防止HQ氧化，从而比单独使用HQ产生协同作用。162010年一项针对70名中度至重度黄褐斑患者的开放标签研究表明，根据研究人员在接受三联疗法每日治疗12周后得出的评估结果,有67.7%的患者达到了清除或轻度疾病的结果。12另一项针对242名患者的研究表明,每周两次维持治疗可以使53%的患者症状持续6个月。17非氢酿替代品由于对HQ的刺激性和污名（即时变和致癌性）较小的成分的需求，许多HQ
13、替代产品（酪氨酸酶抑制）产品泛滥了市场。AzA,氨甲环酸，间苯二酚，间苯二酚和曲酸是常见的成分，通常作为用于减轻体重的药物组合的一部分。18-22AZA具有固有的抗酪氨酸酶活性，但也可用作抗炎剂。15氨甲环酸是一种纤溶酶和前列腺素抑制剂，可导致酪氨酸酶活性降低。23曲酸是一种天然的真菌代谢产物，是一种有效的抗氧化剂，由于能够通过改善细胞更新来增强其他药物的表皮渗透能力，因此已成功用于联合疗法。植物药妆植物源性抗氧化剂和天然提取物因其具有增白皮肤和消炎作用而经常用于增白皮肤（表2）。水飞蓟素，熊果昔，白藜芦醇，芦荟，碧萝OgerI,乳香，芦荟素，烟酰胺，抗坏血酸以及咖啡果，大豆，绿茶，兰花，葡萄
14、籽，海藻和甘草的提取物是在药妆品中发现的一些较常见的物质。产品。3,24熊果甘是植物中对苯二酚的衍生物，可抑制黑素体成熟和酪氨酸酶活性，是全世界使用最广泛的亮肤剂之一。16烟酰胺（维生素B3）通过调节参与黑素体转移的蛋白酶激活受体（PAR-2）来干扰角质形成细胞和黑素细胞之间的相互作用。25抗坏血酸是一种天然抗氧化剂，可与酪氨酸酶活性位点中的铜离子相互作用，并在黑色素生成的各个步骤中充当还原剂，以抑制色素形成。16COffeeberTy是另一种抗氧化剂，其脱色作用尚未得到充分研究，但已发现可作为替代治疗黄褐斑的有效方法。16大豆的亮肤作用是由PAR-2和DoPA氧化酶抑制作用介导的。药妆品商品
15、名SkinCeUtiCa1.s高级颜料校正剂有效成分羟基苯氧基丙酸，糅花酸，酵母提取物和水杨酸平均价格*$90尺寸1盎司SkinCeUtiCa1s植物+曲酸和熊果甘$801盎司SkinMedica1.ytera亮肤复合物甘草（G.g1.abra,甘草根提取物）$852盎司E1.Ure高级亮白晚霜木质素酶(Me1.anozyme)$621.7盎司E1.Ure高级亮白乳液木质素酶(Me1.anozyme)$701.5盎司NeocutisPer1.e亮肤霜Me1.aP1.ex：苯乙基间苯二酚，亮氨酸，十一碳烯酰基苯丙氨酸，甘油磷酸钠$601盎司NeocutisB1.anche亮肤霜Me1.ap1.ex：苯乙基间苯二酚，亮氨酸，十一碳烯酰基苯丙氨酸，甘油磷酸钠$1201盎司1.UmiXy1外用美白霜十肽12,苯乙基间苯二酚，甘草$1201盎司DennisGrOSSe博士阿魏酸+视黄醇增白液阿魏酸，视黄醇，熊果提取物，壬二酸，甘草根提取物，桑extract提取物，乙醇酸，扁桃酸，水杨酸，柳树皮提取物，透明质酸$881盎司倩碧（C1.inique）甚至更好的临床黑斑校正剂IZ外植物提取物，抗坏血酸葡萄糖甘，遮光酵母，水杨酸，氨基葡萄糖$500.34盎司JanMarini年龄干预启发医
