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供电水气（占破路、占移绿）并联办理备案申请表申请人组织单俭g称法定代表人联系人联系电话办公地点自然人姓名身份证号码联系电话住址申请事由施工地点委托我（单位）委托（被委托单位名称）员工：身份证号：办理审批事宜，对受托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我单位均予以认可，并承担相应的法律责任。申请人（签章）：年月日施工不意图或规划图单位承诺我单位已制定安全文明施工方案，并将严格执行建筑法建设工程安全生产管理条例等法律法规对于安全生产责任的相关规定，落实安全责任，文明施工、安全施工，如在施工期间发生安全事故，我单位愿意承担相应的安全责任Q我单位承诺，工程项目应缴纳的占用、挖掘道路修复费，从施工开始起10个工作日内一次性缴齐。施工单位负责人（签章）：年月日现场勘察意见市政外业组勘察人意见：经现场勘察：,申请在路（大道），挖掘（占用）,面积为：深度：O根据国务院第198号城市道路管理条例第三十三条之规定，该路段（新建）（大修）后已（未）满5（3）年，符合开挖条件，拟同意该项申请。建议：一、做好施工期安全防护工作。二、所产生的垃圾及时清理，泥浆水不得排入市政雨水、雨污合流管网。三、施工过程接受市政部门监督。勘察人：年月日园林外业组勘察人：年月日金额核算费用标准：核算人：年月日审核意见市政管理部门（公章）年月日市公安局窗口（公章）年月日市城管局窗口审批意见：审批负责人：单位（公章）年月日
