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1、2024后路衰枢椎关节间撑开复位合技术治疗寰枢椎脱位专家共以(完整版)摘要篁枢椎脱位是常见的耀颈交界区畸形，可引起严重的神经损害，影响患者生活质量，展至威胁患者生命。对于临床症状明显的丧枢椎脱位患者，手术治疗是其最有效的治疗方式。近年来，随着手术技术的发展，后路簧枢椎关节间撑开复位融合技术逐渐成为宣枢椎脱位治疗的乖要技术之一。为了更好地规范宣枢椎脱位患者的诊治，推广应用后路簧枢椎关节间挣开豆位融合技术，中华医学会神经外科学分会脊觑脊柱学组和中国颅颈交界区畸形研究联盟馁国家神经疾病医学中心颅颈交界区畸形联盟基于现有循证医学证据，组织相关领域专家充分讨论后制定了后路丧枢椎关节间挣开复位融合技术治疗
2、震枢椎脱位专家共识(2024)o本共识对后路富枢推关节间撑开复位融合技术治疗囊枢椎脱位的术前评估、手术操作、并发症处理等方面进行了详细阐述并提出推荐意见，旨在为临床应用提供指导性建议。夷枢椎脱位是常见的愦颈交界区畸形，除先天崎形外，外伤、肿解、类风湿、结核、退变等多种因素均可导致富枢椎脱位1,2。向后移位的枢椎齿状突可压迫延愉和上颈愉，引起枕部及颈部疼痛、斜颈、肢体麻木无力、感觉异常、胸腹部束带感、呼吸困难、吞咽障碍等神经损害的表现，严重影响患者生活质量，甚至威胁患者生命3o目前，对于临床症状明显的震枢椎脱位患者最方效的治疗方式是手术治疗,手术治疗的目的是解除神经结构压迫，重建上颈椎的稳定性4
3、,5,手术入路包括前后联合、单纯前路及单纯后路等6。Wang等7提出了前路松解后路复位的技术治疗裒枢椎脱位，获得了理想的解剖史位率及骨性融合率。Yin等8提出了经口咽前路身位钢板固定技术，采用经口单入路，行费枢椎松解、减压、豆位和固定，也获得了良好的疗效。然而，经口咽部手术操作难度大，且属于二类切口9,发生术后咽喉部水肿、感染、存咽困难等风险较高7o近年来，随着手术技术的发展，单纯后路费枢椎复位融合技术成为联枢椎脱位治疗的可选方法。Goe1.等10提出后路松解囊枢椎侧方关节，在关节间隙内放置整片来治疗富枢椎脱位，开创了后路费枢关节松解的先河。Jian等11报告了通过后路钉棒推开技术进行熨位。段
4、婉茹等12和Chen等13提出了应用后路裳枢关节间挣开红位融!合(posteriorfacetdistractionandfusion,PFDF)技术治疗震枢椎脱位。PFDF技术通过后路关节间松解、擦开，提高了后路手术身位率，并在关节间进行植骨融合，理论上可获得更高的骨性融合率，提高了震枢推脱位复位手术的远期疗效，成为现阶段治疗我枢椎脱位的重要手术技术之一。为规范PFDF技术治疗寰枢椎脱位的临床应用，中华医学会神经外科学分会脊慢脊柱外科学组和中国颅颈交界区畸形研究联盟鞋国家神经疾病医学中心澳颈交界区崎形联盟召集多位相关领域专家，基于现彳f循证医学证据，参考国内外最新研究进展，结合临床经验，经过
5、多次专家讨论制定本共识，旨在提高我国寰枢椎脱位的整体治疗水平。目标人群本共识的目标人群为丧枢椎脱位患者。使用人群包括各级医疗机构中从事褒枢椎脱位疾病诊治相关工作的临床医师、护理人员、技术人员及相关教学、科研工作人员等。检索策略本共识制定过程中针对丧枢椎脱位的诊断、治疗、手术技术等进行了文献检索。检索PubMed、EMBASECochrane系统评价数据库、中国知网等综合数据。检索词包括宣枢椎脱位(at1.antoaxia1.dis1.ocationsurgery)、手术(surgery)o纳入文献类型限定为临床试验、Meta分析、系统综述，检索时间截至2023年12月，共检索到1038篇相关文
6、献，.推荐意见说明组织包括神经外科、骨科、流行病学与循证医学等多学科的专家团队，客观地遴选临床问题、评价研究证据，并采用德尔菲法形成推荐意见。采用“9分李克特量表”量化体现专家对每条意见的认可程度（1分最低，9分最高）。工作蛆设定，共识程度为评分28分人数/投票总人数X100%,共识程度70%表示对该条目达成共识；一致性强度分为强（共识程度80%）、有条件（共识程度65%80%）、弱（共识程度65%）。共识正文一、PFDF技术的定义PFDF技术指经后路在簧枢椎关节间进行松解和支掾，井植入融合材料,以实现震枢椎关节复位和融合的手术技术C手术目的是通过震枢椎脱位的复位、可能的内固定和有效的骨性融合
7、实现神经结构的减压。【推荐意见1对于临床症状明显的裳枢椎脱位患者最有效的治疗方式是手术治疗，手术的目的是通过要枢椎脱位的身位、可靠的内固定和有效的骨性融合实现神经结构的减压（一致性强度：强；共识程度：100%）。二、PFDF技术的适用范困该技术适用于由先天畸形、外伤、肿病、类风湿、结核、退变等导致的寒枢椎脱位或枢关节不稳；合并囊椎前弓和（或）枕骨斜坡与齿状突骨性融合、裒枢关节严重陷入颅内导致手术器械无法进入，以及椎动脉穿行于震枢关节间隙的病例不适合应用该技术。【推荐意见2】PFDF技术可方效复位颅底凹陷，尤其适合合并颅底凹陷的我枢椎脱位患者(一致性强度：强；共识程度：97.06%)o【推荐意见
8、3】部分富枢椎严重畸形和椎动脉走行异常的病例，仍须进行前路松解(一致件.强度：强；共识程度：97.06%)o三、术前评估1.临床评估：术前建议详细解患者现病史、既往史、家族史、个人习惯、生活方式、用药史等，对确定裒枢椎脱位的发病原因及可能的危险因素非常重要；进行完整的神经系统体检，完善日本骨科协会(JaPaneSCOrthopedicAssociation,JOA)评分、。痛视觉模拟评分(visua1.ana1.oguesca1.e,VAS)、颈椎功能障碍指数(neckdisabi1.ityindex,NDI)及健康状况调查简表(SF-36)等评分，评估震枢椎脱位、脊髓压迫对神经功能、疼痛、颈
9、椎活动及生活质量造成的影响。2影像学评估：术前建议完善影像学检杳，包括颈椎张口位、侧位及动力位X线片、颈椎CT平扫+三维重建、颈椎MR1.及头颈CT血管造影(CTangiography,CTA)0通过颈椎张口位、侧位X线片评估匕下颈椎的序列情况，动力位X线片评估我枢椎脱位可复性；颈椎CT平扫+三维重建评估骨性崎形、脱位程度、侧方关节形态及倾角等情况；颈椎MRI明确脊髓压迫程度、小脑扁桃体卜疝及脊髓空洞情况；利用头颈CTA原始数据进行骨质与血管的三维重建，判断椎动脉变异情况及对关节松解遮挡情况14o【推荐意见4】PFDF技术存在推动脉损伤风险，术前需要评估推动脉走行，首选头颈CTA检杳（一致性强
10、度：强；共识程度：100%）。3.颅骨牵引评估：术中建议在全身麻醉下行颅骨牵引术，有利于判断亶枢椎脱位的可复性；同时可以松弛阻碍褒枢椎复位的肌肉、韧带和关节囊等,有利于术中复位15,16,最大牵引质量为体重的1/5左右。【推荐意见5PFDF术中推荐使用颅骨牵引，以辅助复位（一致性强度：强；共识程度：97.05%）o四、手术方法（一）手术器械准备手术室建议配备脊柱手术床，牵引弓及头架，C形臂或O形臂X线机，以及枕颈复位内固定系统13,在有条件的情况下，必要时可术中应用手术显微镜和电生理监测，提高手术的安全性。【推荐意见6】PFDF术中建议行精准影像学评估，以判断登枢椎身位情况和内固定系统位置（一
11、致性强度：强；共识程度：100%）。（二）术中操作1 .手术体位：手术开始前，建议在全身麻醉状态卜.进行纵向颅骨牵引，并通过X线透视评估寰根椎脱位的可复性；术中采用俯卧位，建议持续牵引，对关节间撑开操作有辅助作用；待置钉完成、上棒时可停止牵引口2,13。需注意颅骨牵引弓放置的位置，以及眼部、面部受压情况。2 .手术切口和显露范围：手术采用后正中直切口，分离头夹肌和颈夹肌，显露枕外隆凸至枢椎棘突卜-缘，两侧至枢椎横突孔外缘。注意推动脉走行，枢椎分离至横突孔、囊椎分离至椎动脉沟时，应小心细致，避免椎动脉损伤。3 .关节间隙探查：用剥离子沿枢椎椎弓峡部进行骨膜卜.分离，将C2神经根抬起，探直典枢椎关
12、节面后缘及关节间隙，关节间静脉从出血可用双极电凝烧灼及明胶海绵压迫止血。可使用窄骨刀或佼刀插入关节间隙并旋转,刮除关节软件，注意缓慢施力，避免破坏骨性终板12,13,17.4关节间推开、融合：将不同宽度的关节间推开器，按照从窄到宽的顺序逐级插入关节间隙，对关节进行松解C关节间撑开过程应循序渐进，不可用力过大，可能造成关节面骨折塌陷，而导致手术难以继续进行12,13,17。可采用试模、挣开器等在关节间隙内交替撑开，松解震枢椎前方的张力带，使丧枢椎关节间隙纵向分离。推荐器后上棘取自体松质骨或局部采集的颗粒骨填塞入关节间融合器，植入两侧关节间隙进行植骨融合，也可植入结构骨块或其他植骨材料12,13,
13、17。对于方骨性融合的关节，建议沿着原来的关节间隙方向进行松解，断开骨桥，以保证间隙两侧均为皮质骨，降低关节撑开过程中关节面骨折和融合器植入后沉降的风险口8。必要时可在C形臂、O形臂X线机透视或导航下进行此操作。【推荐意见7】PFDF技术可有效松解前方张力带，部分代替前路松解手术（一致性强度：强；共识程度：100%）。【推荐意见8PFDF技术推荐使用关节间融合器结合自体付进行融合，也可选择使用其他融!合材料（一致性强度：强；共识程度：100%）。5.椎动脉的处理：正常走行的椎动脉不会影响关节间松解及融合器置入，当椎动脉走行遮挡宣枢椎关节面，经后路进行登枢关节间操作时，椎动脉损伤的风险较高。术中
14、建议将椎动脉向头侧轻轻抬起，显露哀枢关节后缘后，将关节间擦开耀完全插入关节，避免松解、推开过程中器械对椎动脉造成卡压和切割12,13,176内固定植入：如无震枕融合，建议采用丧椎椎弓根一侧块和根椎椎弓根-蝶部幌钉进行内固定。如存在森枕融合，建议选择枕骨板和枢椎椎弓根或峡部螺钉进行固定。如椎动脉高跨导致枢椎椎弓根、峡部无法置钉，可以选择枢椎上、卜关节突，椎板螺钉代替，或延长固定节段至C3,在进行内固定时，可通过悬臂技术进一步对震枢脱位进行复位口2,13,17。【推荐意见9】相对于后路撵开复位内固定技术，PFDF技术可分散内固定系统承受的应力，有助于降低内固定失败的风险（-致性强度：强；共识程度：
15、100%）。【推荐意见10】PFDF技术通过疑枢椎侧块关节间植入融合材料，更加符合生物力学,理论上具有更高的融合率（一致性强度:强；共识程度：100%）。7.逐层缝合切口：严密缝合肌肉、筋膜、皮卜、皮肤各层次，切口深部放置引流管，接负压引流，严密止血的情况下也可不放置引流管。（四）术后管理术后建议密切观察患者生命体征、神志、感觉运动等神经功能，以及呼吸、吞咽、咳痰等情况，如放置引流管，术后拔除引流管后可尽早佩戴颈托离床活动，术后应抽向翻身，侧身起卧；建议复查颈椎张口位、侧位X线片，颈椎CT平扫十三维重建及MRI检查，若术中操作影响推动脉建议更查头颈CTA。（五）疗效评价术后建议采用JoA评分、
16、VASsND1.及SF-36评分，对患者术后和随访时的神经功能、疼痛、颈椎活动及生活质依进行评价，采用颈椎三维CT对术后和随访时复位程度、内固定位置及植骨融合情况进行评价，采用颈椎MRI对脊髓压迫、小脑扁桃体下疝及脊璃空洞的改善程度进行评价，有助于判断预后。建议术后3个月、半年、1年、2年时行门诊随访。（六）术后康星及功能锻炼术后应佩戴颈托下地活动，选择合适型号的颈托，建议术后佩戴颈托3个月，术后3个月植骨间隙开始融合，可以做有阻力的颈部屈伸、旋转活动。五、PFDF技术相关并发症及处理1 .术中椎动脉损伤：术中椎动脉损伤建议首先压迫止血，有条件可进行缝合修补；如术前评估椎动脉无法经其他血管代偿，术后建议尽快行脑血管造影，并进行血管内治疗。如术
