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1、第一章穿刺术SeIdinger穿刺技术是以血管穿刺为基础和代表，目前这一技术也同时被广泛应用在非血管管腔的穿刺插管。这里所述的穿刺插管技术以股动脉穿刺插管为例。1 .确定穿刺点后局部麻醉术者以左手指示靠近患者右侧腹股沟皮肤皱褶处寻找动股动脉搏动，以此搏动点下方11.5cm处作为皮肤穿刺点。所有患者除不合作或者婴儿者作全身麻醉外，一般均采用局部麻醉，方法步骤如下：用五号齿科针（2527G）刺入皮内，先作皮内局部麻醉。然后术者以右拇、食指夹注射针筒，其余三指与手掌夹注射器芯作用相反方向用力，使成负压抽吸状态倾斜进针，针头深入动脉鞘内测，回抽无血时，在动脉内测注入1%利多卡因2m1.,针头退至皮下后
2、再向动脉外侧刺入，入鞘后同样注入1%利多卡因2m1.退针时同时在皮下注射Im1.利多卡因。上述负压抽吸状进针时，如发现进入血管，立即退出，重新穿刺。2 .穿刺用尖刀片在穿刺处挑开皮肤23mm0穿刺时穿刺针头的斜面应始终向上，这可从针头座上的缺凹来认定。斜面向上有利于导丝推进。左手食指按压在腹股沟处股动脉搏动点处，右手持针，穿刺针以3040。角向左手食指下方搏动点处缓慢的推进，针尖到达股动脉管壁上方时有阻力感，此时应稍用力使针尖快速穿过血管前壁。针尖进入股动脉管腔后，即刻有鲜红色血液经穿刺针喷出，表明穿刺成功。3 .插入导丝穿刺成功后，左手食指与拇指固定穿刺针，右手取导丝，插向穿刺针座。缓慢推进
3、导丝。正常状态下，导丝在股器动脉内行走无阻力。如导丝通过穿刺针进入血管时有阻力，切忌用导丝猛插，此时应透视观察导丝前端位置和形态，以便调整。4 .退穿刺针导丝进入血管15Cm以上，术者右手将导引子与穿刺针退出皮肤，同时左手中指应保持在血管穿刺点上方给以压迫，拇、食两指固定近穿刺处的导丝。右手持肝素盐水纱布裹住导丝，一边退出穿刺针，一边清洁导丝。5 .置入导管鞘导管鞘从导丝尾端套入，术者将导管沿导丝缓慢推进到皮肤穿刺点处，稍用力将导管鞘旋转推进，使鞘管完全进入体内。鞘管穿越血管壁时，可以感觉到突破感。导管鞘进入血管腔内后，应及时推出导丝和导管鞘内芯，同时立即通过导管鞘尾端侧孔连接管使用肝素等渗盐
4、水冲洗导管鞘。6 .引入导管导管鞘植入后为导管进入血管打开了方便之门，但各种类型的导丝经导管鞘进入血管腔时，仍必须借助于导丝进入。导管经导管鞘进入血管后，必须在导丝导引下操作，以免损伤血管壁或将粥样斑块掀落。第二章选择性插管将导管插至主动脉内称之为非选择性插管，将导管插至某一脏器血管内，称之为选择性插管，例如将导管插至主动脉的第一级分支肾动脉、腹腔动脉等均称为选择性插管。将导管插至二级以上分支称为超选择插管。如何使导管能够随心所欲地、顺利地进入二级元以上的分之内，需要掌握以下的环节：熟悉正常的血管解剖、了解解剖变异、选择合适导管、造影剂探路、转动患者体位、导管成形的110原理、导丝与导管的运用
5、、术中导管的交换等。近来也有用微导管技术插管，可作深层次的超选择插管。术中患者抗;疑在整个介入性诊断治疗过程中，导管与导丝表面可能有血凝块形成，血凝块脱落于动脉内就有造成血管栓塞的危险，如发生早脑部，严重者可能导致患者的死亡。为此，一方面选用经肝素化处理的导丝、导管，另一方面要对患者作肝素化处理。其方法有：1 .全身肝素化这是Wa1.1.ace于1972年提出的。他建议导管进入腹主动脉后，通过导管注入3000IU肝素，使患者全身肝素化，以后每小时补充IOOO1.U肝素。这能有效地防止导管内凝血。2 .持续滴注法在导管操作过程中，将导管锦缎通过多通道开关与输液器相连，将肝素等渗盐水持续的注入患者
6、体内，输液量与速度可以通过调节器调节。用量在500m1.等渗盐水中，含肝素25001.o3 .间断冲洗法当导管插入血管后每隔23分钟向导管内推注肝素化等渗盐水35m1.肝素浓度为25001500m1.等渗盐水。目前多数仍主张：神经介入者，在首次注入肝素（451.kg体重）作全身肝素化后，再用持续滴注法（IOOO1.U/50Om1.等渗盐水）保持继续肝素化；一般的血管介入性造影均可用间断冲洗法。特殊情况则灵魂处理。全身性肝素化对下列患者是禁忌的：有内出血者，严重高血压，主动脉瓣关闭不全及随后要做针穿抽吸的患者。手术结束时如果由于肝素用量较大，有不凝血倾向时，可注射鱼精蛋白。约Wmg鱼精蛋白能中和
7、IOc）O1.U肝素。使用时要考虑到手术中如费事较长，已有部分肝素已被消耗（约IooOIU肝素/小时）,应减少鱼精蛋白用量。第三章灌注术-.一次冲击性一次冲击性灌注是指在较短时间内，通常为30分钟至数小时将药物注入靶动脉，然后拔管结束治疗的方法。适用于恶性肿瘤化疗、溶栓治疗等。其特点为操作迅速、并发症少、护理简单。二,长期药物灌注长期药物灌注是相对于一次冲击性灌注而言，导管留置时间较长，灌注可为持续性或间断性,适用于肿瘤的姑息性治疗、胃肠道出血和溶栓性治疗等。1、普通导管留置法即用常规动脉造影导管和方法插管至靶动脉，造影明确诊断及确定导管位置正确后，在穿刺部位用缝线或者固定盘固定导管，在进行灌
8、注治疗。由于股动脉插管时患者行动不便，因此较长时间的灌注者可经肱动脉，腋动脉或锁骨下动脉插管。每次灌注后需用肝素盐水封管，即用5-1Om1.等渗盐水（含肝素125-250IU）快速注入导管并立即关闭开关，防止血液倒流导管造成血凝块阻塞。灌注期间应常规给予适量的抗凝剂和抗生素预防穿刺部位血栓形成和感染。本方法主要缺点是置管时间有限，患者行动不便，心理压力大，护理工作较繁重并可能产生局部血栓形成、感染、导管堵塞或脱位等并发症。2、全植入式导管药盒系统通过介入技术进行插管和埋植，通常经左锁骨下动脉或股动脉以SeIdinger技术插入常规动脉导管，超选择性插入靶动脉后置入交换导丝，拔出导管，沿导丝送入
9、留置管。在胸部、腹部或股内侧作一切口，将留置管引出并与药盒连接，固定药盒并缝合皮肤。此系统可长期留置。以后通过局部皮肤穿刺，刺入药盒行持续或间断性药物注射。由于全埋入的置管方式，患者行动方便，治疗可在门诊进行。第四章栓塞术通常指血管栓塞术，即经导管将某种物质选择性的注入某血管，使其阻塞，以达到预定治疗目的。操作中必须：1 .明确栓塞部位栓塞是应明确病变部位、范围、性质、血流动力学改变等。术者具有良好的影像诊断学基础和经验方可减少错误。2 .准确插管到位指在不遗漏病灶的前提下尽可能减少正常组织的栓塞，避免非靶血管栓塞，在难以避免的情况下应权衡利弊，仅在利明显大于弊方可进行。3 .选择适当的栓塞剂
10、选择的依据主要为治疗目的、选择性插管的水平、病变性质、血供情况和靶器官的背景等，可灵活掌握，采用不用种类的栓塞剂组合使用。栓塞剂分为固体和液体两大类，液态栓塞剂可作用于微动脉及毛细血管水平，而固态栓塞剂作用于血管的具体部位：(1).固态栓塞剂明胶海绵、聚乙烯醇、弹簧钢圈、球霆、带药微球(囊放射微球。(2).液态栓塞剂碘化油富丙烯酸酯类、富基丙烯酸正丁酯、无水乙醇。4.正确的栓塞剂释放技术栓塞剂的释放过程应始终在X线透视的监视下手眼协调地谨慎进行。栓塞剂释放方法主要有3种：(1).低压控流法是指在不阻断血流的情况下注入栓塞剂，由血流将其携带至远端血管将其栓塞。注射时不造成反流。(2).阻控法指将
11、靶血管用球囊导管或者导管端嵌入靶血管使用血流暂时中断，然后注入栓塞剂的方法。其好处为防止血流将栓塞剂稀释，并防止其反流。(3).精确定位法指将栓塞物放置于预定的靶血管局部造成栓塞，主要用于大型栓塞物的释放，如GDC,钢圈和球囊等。本法要求：插管到位;准确计算靶血管(包括动脉瘤腔的直径体积);选用适当大小的栓塞物。采用可脱离性栓塞物，先行试置入，合适则释放，反之回收更佳。5.控制栓塞程度栓塞结束标准因病而异，掌握程度也因操作者水平、经验而异。原则上应达到治疗标准，但当无把握达到这一标准点时，接近标准点也是可以接受的，切忌作过度栓塞。第五章球囊成形术成形术是指用球囊导管对狭窄、闭塞的血管及其他的管
12、道进行扩张，使其复通的一种非手术疗法。操作方法：1 .作诊断性造影将导管置于病变段管腔的近端进行造影，以明确狭窄部位、长度、程度等情况。2 .球囊选择根据造影的表现，选用球囊导管的直径及长度，所选用的球囊直径一般比狭窄段近端正常血管直径大。3 .导丝、导管通过病变部位以轻柔手法通过病变处，有时则需适当加大力度，让导丝、导管通过病变部位。4 .核实部位通过造影等手段明确导丝、导管确实通过病变血管，这往往是PTA最关键的步骤。如布加式综合征时，导丝、导管必须正确无误地穿过闭塞段复入正常静脉。5 .球囊导管扩张经长硬导丝交换置入球囊导管进行扩张，部分患者可用导管对狭窄段管腔作预扩张。如扩张血管，进行
13、扩张前，应先注入肝素300050001.o根据血管造影，将球囊定位于狭窄段的中心，若血管狭窄段较长，可先扩张远端，然后逐步扩张狭窄段全段。在X线透视下将稀释后的造影剂用压力泵或手推注射剂加压缓慢充盈球囊,每次扩张时间根据病变所在部位不同而异，从15秒到5分钟不等，间隔12分钟，连续扩张35次，直至球囊切迹变浅或消失，则为扩张成功。注意：1）球霆膨胀前应准确定位，并固定球囊导管，以防止球囊膨胀时移位，影像扩张效果。2）注意缓慢加压，预防球囊过快膨胀导致血管破裂。3）注意球囊的额定压力，不要超过球囊压力，预防球囊破裂。4）球囊在没有抽瘪前禁止来回抽动，以防止膜内夹层形成。PTA术后可给予广谱抗生素
14、预防感染，使用抗凝药物预防栓子脱落弓I起远端血管栓塞。出院后仍需继续服用抗凝药物，如阿司匹林、华法林等。第六章支架术通常所说的支架是一种用于支撑管道的金属支架，实际应用的尚有一种塑料支架，为了区别称呼，后者又称内涵管。金属支架种类较多，按其膨胀的方式可分为自膨式及球囊膨胀式。按支架表面情况可分为裸支架、带膜支架及支架移植物。裸支架不带膜，其基本结构为网格状金属丝构成，故液体或气体可通过这些网眼自由进出，因而并不影响管道分支的功能，可广泛用来支持各类管道，如血管、胆管及气管等。但肿瘤组织可通过网眼长入支架内，引起阻塞。带膜支架是指用涂膜或聚乙烯膜覆盖的支架，他可封闭瘦口，如食管气管瘦、食管纵犒瘦
15、，也可能阻挡肿瘤经支架网眼长入支架内的缺点，故常用于恶性肿瘤所致的食管狭窄等。而支架移植物则是金属支架与人造血管的复合体，其基本原理使用人造血管将动脉瘤隔离于血液循环之外或将动静脉痿口封闭，他的金属支架用来支撑人造血管壁并将其钟在自然血管壁上。本节就普通支架在血管疾病中的应用作操作步骤介绍。1 .常规操作穿刺股动脉，留置导管鞘，送入血管造影导管，先进行选择性血管造影，进一步明确血管狭窄或闭塞的部位、范围和程度（放置静脉支架，则经穿刺股静脉或颈内静脉途径进行，其不走与动脉支架术相仿卜可按PTA程序，先行病变血管球程扩张成形术。也可不作PTA。2 .放置支架经导管送入交换导丝并应置在病变血管内。退
16、出导管，沿导丝送入血管支架释放系统，抵达病变部位后释放支架。支架的具体释放，应根据不同的支架操作说明来作。支架的直径通常大于病变部位正常动脉的15%左右。整个操作过程必须肝素化。如释放后支架仍有狭窄，可用球囊导管再扩张。3 .置入支架后置入支架后进行选择性血管造影，观察血管支架的通畅情况，如满意便可结束操作。4 .血管支架术后处理支架置入术后24小时应定时观察患者血压、脉搏及双足背动脉搏动情况；作抗凝治疗；出院前及出院后定时多普勒超声复查，了解病变血管支架血流通畅情况。第七章颈动脉狭窄介入治疗脑卒中是继心血管疾患和癌症之后引起人们死亡的第三大原因。同时也是导致残疾的最主要疾病。欧美国家脑血管疾病近年发病率开始下降，而我国反而有增加的趋势。美国每年有一百万脑卒
