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1、住院病历It量检查评分表（2016JK）目分值检查要求讦分说明扣分扣分金由病历首页61.展院和尼洋的本信息填写完ft、正确.2 .入院的途径、时间、科别等填写完整、正确.3 .诊断正俏、完抠、境他，编码符合要求.S.过敏、血型等信息填写完整、正确.5 .手术与操作境写完整、编码符合要求.6 .离院方式与昏迷时间填写完整、正叽1.信息不正确或不完整扣0.5分/处；f、完整、不正确拉05分/处：3 .首页主诊断填写借误扣2分,其他怜研填写不完整、编码不符合笠求扣1分/处，入院耨情未域写扣0.5分/处：4 .药物过植、血型填写错误扣1分/处,其余信息错误扣Q.5分:5 .主手术/操作僦误扣2分.手术
2、或操作填写不完整、编码不符令要求扣1分/处,其余项目不符合扣0.5分/处：6 .不完整、错误扣0.5分/处：*记I入院记录于患者入院24小时内完成，未在24小时内完成单项推.目1杼写规范，要求10项齐全、精确.有娥IS谟不精确,扣0.5分/S1.2简明扼要.能导出第一诊断：原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）.在前史中发觉有上要症状未写或不能导出第一诊断，拉1分：持续时间不相确扣0.5分，无近况描述扣0.5分,51 .发病状况，2 .上要症状特点与大发展变更狱况.行签别诊断意义的资料和伴随症状.3 .发病以来诊治儿体”过。结果,如P术名稼、用药状况等.4 .发病以来一般状况（饮食、精神、睡
3、眠、大小低等）.5 .记录与本次疾病虽无紧密关系、仍羔治疗的其他疾病状况、1,发病的时间、地点、起病暖急，可能的缘由不清晰,扣0.5分/次.2 .按发生的先后依次揩述主要症状的部位、性质、持级时间、程度以与演化与伴随症状：姑扣0.5分/处，3 .记录入院前,接受检查、治疗的具体绘过与效果，缺扣O5分/项.4 .一般状况，缺扣0.5分/处。5 .如有其他阂治的疾病未记录扣0.5分/项.21.既往般健康状况.心如血心、腌、肝、肾、内分泌系统近分的疾病史:食物、药物过敏史.2.手术、外伤史、传柒病史,输血史,预防接种史,缺项扣0.5分/项.31.个人史:诞生地与长期居留地.生活习惯与嗜好，职业与工作
4、条件，落物、枪尘、放射性物妨接触史.冶游史.2 .始育史、月经史;婚姻状况、结婚年龄、配偶与子女健球状况I女性ADa记录初潮年的、行羟期天数、间隔天散、木次月姓时间成田姓年龄），月经贵、痛经与生育等状况.3 .家族史；父母、兄弟、妞妹健康状况，行无遗传倾向疾病，1.记录不规能扣0.5分.2 .记录不规范扣0.5分/处.3 .不现低扣0.5分/项41.体检索项目场写完整、精确、规范.2.记录专科检iS状况,包括与需联别诊断勺关的体检内容.1 .映项扣0.5分/项：2 .专科检查不全、不精确，或缺应有的饕别诊断体征扣0.5分/处.1记录入院前所作的。本次疾病相关的主要校代与其结果，如系在其他医疗机
5、构所作检查,应当写明该机构名称与检查号.未记录怖助检杳与结果，扣0.5分/项：其他医疗机构检查记录不规范扣0.5分/项.检查史1史母斯首次病程录上ft医师查房记录病程记录1 .而,主要诊断明确.2 .修正、讣充诊断,在病程录中有相应诊断依据的记录.匚百次筑程记录J他告入两小时而I经治或他班执业医师书写.3 .病例特点：对病史.体格检查和协助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点.4 .K1.诊探讨：依据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断：如诊断不明应写鉴别诊断分析.5 .诊疗支刖中提出具体的检查与治疗措施支配.1.4治医肺首次查房记录于您并入院48小时内完成,记录对病史、查体有无补充、初步诊断、
6、诊疗支fi1.1.F1.常费房记录间隔时间视病情和诊疗状况确定，年周至少有2次查房记录.6 .每每至少1次副高以上医师（或医疗组长）香房记录,对危重、疑雄患者、抢救愚者必需查房,应记录病情分析与具体渗疗行法。7 .疑着翔例由副岛以上医帅（或医疗组长与时组联探讨.记录内容包括探讨日期、主持人.参与人员姓名与专业技术职务、具体探讨看法与主持人小结看法等。1.主聂小VH*（如部位、疾病名暮）单项推Ah其他诊断不嫂范或排序有缺陷扣1分/他:运用不通用的中文与英文简株,扣0.5分/处.2,停正、补充诊断不规范或病程录中无相应依据记录.扣1分/项.1 .未在8小时内完成扣0.5分.2 .病史未归纳出特点与
7、依据不充分各扣1分.完全搀贝入院记录现病史内容的.扣1分.3 .需写诊断依据与鉴别诊断,如缺分别扣1分，如不全面扣0.5分.4 .诊疗支圮不全、检查或治疗措施不具体.扪0.5分/处.1.主治医I1.I1.t次查房记录未在48小时内完成单ma对危爪、疑难也存、抢救患者长房不与时扣1分；每周隹房记录少F2次扣I分/次；套房记录内容太简扣1分：上级医师杳房未签名拉1分（下同）.2 .蜘*5以上明万沸记孙蚓8：内容不具体或不设范扣I分/处.3 .疑鹿病例探讨记录不规范扣1分，无主持人小站扣0.5分.日病程记*.fi症状、体征、病情变更应记永与分析其缘由，行针对性视察并记录所实行的处理措施和奴果2 .按
8、规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次.病重至少每2天记1次.病情稳定至少每3天】次.病情变更与时记录,病危（重）应与时通知家属。3 .近要化股、特别检或、病理检告等的结果要有记录和分析其临床意义,有处理措施、效果视察.1.记求所实行的重裳岩疗抬施与重要反喝更改的理由、留意事项与效果,5 .交接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成.交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结.6 .抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变更状况、抢救时间（具体到分）与推施，叁与抢救医务人员姓名与职称.抢救记录内容与开具的抢救医躺相一样.8.出院前
9、应有上蝮医仰同意出院的病程记录。1 .H常代房内容不按规范校求记录或太前沾扣I分/处.2 .未按城定常规记录病程拉1分/处：病情变更、新的阳性发觉须有处理记录，如缺扣1分/处；俄情危承者记录不与时扣2分1医护记录不一样者扣1分，3 .亚要协助检查报告结果有界样、无记录与分析拉1分/项.I.实行要修Eit、更改要医事无记录分S1.扣1分/处.无运用或更改抗生索3由扣1分.应用不场茶扣0.5分I手术B（防应用抗生素不规范扣1分.5.缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣2分/处.接班（科）记录未在接班（科）24小时内完成1分/处.6,抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项推f1.内容不规范扣。.5分/
10、处,8.出院无上汲医师（主任、副主任、主治）同意。看法扣1分.31 .各种业要有创论断治疗措地应有知情同意书K2 .操作结束即刻书写记录，内容包括操作名称、时间、步骤、结果与患者股状况，有无不良反应，术后留意事项与时向您者言明.操作医师签字.3 .操作后回病房应有相关医用的记录。1 .缺知情同意书单项推I，R复做同族作，应在病程中告知记永（可免填知情同意书）无记泵扣1分，2 .有创诊疗操作记录成扣2分/处.记录不现范扣0.5分/处，无操作医师键名扣1分.3.1栗作后医岷记录不全扣0.5分/处.院主刀医师包房扣i分.爨i涕峪能降辐除外）,一规范扣0.5分.记录不规布扣0.5分.候手术知情同书单事
11、推,无意方签字视作缺失（下同*缺内置物谈话扣2分,记录代现范扣0.5分/处缺失其中任一事记录JMIXhid聚缺项戌小规范,扣1分/处：炉术平安核查记录、羽术风险评估表内容或三方4字不爱强扣1分/处.榨玉国24小时内完成、羊主刀或一写单鹏推；助写的.E刀医师签字分（夕R完颜主刀除外）,记录内容认项扣0.5分/处:内置物运用未记录扣2分：术中用腿血未记功分处术中交史覆定手术方案未履行知情同意单项报本瓦扣1分/处.术后诊疗指旗不合理、并发症发觉和处对不与时的扣I2分：缺主刀医师术后查房扣2分.记录不规他扣0.5分/处.1.用手术期抗菌药物应用不合理的扣0.51分.2.1.术前需仃主刀医师宜房记录（急
12、诊手术除外），2 .术前探讨记录内容包括手术指征、方案、可能出现的的外与防蕊指施、注明参与探ir者的姓名与职栋、探讨柠法与主持人小结人.4.3 .术前小姑内容包括必要病情、术前诊断、尸术指征.拟施F术2称.麻醉方式、用总事项等，5.麻醉术前访视记次、麻醉用情同意I.F术知情同意书应由患方签署具体体法并医思双方签字I内置物术前读话中应记明可能选择的类型.手术期相关记录甘、麻醉记录、麻解术后访帜记录、术清点记录内容完整、规范.于术平安安三i表、手手风险评估我内容完整手术、麻蒲医加和巡网护士三方横对并答字，6 .手术记录由术者书写,第助手书写时,应有手术者签名.应在术后21小时内完成，病情焦或者术后
13、明刻完成.内咨包拈一股项目、手呆日期、术前修断、术后诊断、手术名称、手术者。助手姓名、麻醉方法、手术一般状况、手术一过、术中发觉（含冰冻病理绪果）与处理、切下标本处理等。7 .术中变更预定术式，须有术中谈话告知记录.IO8 .术后首次病程录F术后与时完成、内容符合规范（术中所见、忠者的生命体征、术后处理与与意点:术后谈话由患方、主刀或助医师签名）术后首次航程求可与术后谈话合并书写.9 .术后诊疗措施合理,并发症处理与时，记录完善；主刀医师术后18小时内内成成房（院外专家一刀可由一助代替）；1O符合用手术期抗菌药物应用原则，依据充分,记录完整,给药方法与用药时间正正.出院（死亡）记*41.J-定
14、者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院状况、入院诊断、诊疗羟过、出院状况、出院（死亡）诊断、出院医嘱与创意”项.死亡记录内容除上述要求外,应记录病怙洌化、抢救经过、死亡税由、死亡时间具体到分，2.死亡病例探讨记录在患若死亡1周内完成,内容包括探讨H期、匕持人与参与人员姓名、专业技术职乐具体椽讨看门且主持人小结看法、记录齐的整字等.1.出院（死亡）记录未在24小时内完成单项推h内容不全面的扣0.5-1分/项：出院药物俣眠不具体或附遨事项无针对性扣1分;死亡记录中无死亡绿由和时间.扣2分.2死亡病例探恸未在1局内完成单犷推Mh记录内容不规范扣I分，、MA运用21 .输血或运用血液制品行知情同意行,手术患者在术前完成，2 .输血必%有输血前化验检表（急诊术前图标本供术后补查）.输Im或运用血液制品21小时内，箱程中应有输加而、中、后病程记录.内容包括运用指征、血液制品种类与求、行无不R反应等.3 .怆血或运用血液制品后应有效果评价.1 .内衣有缺筋扣0.5分/处.2 .无血化检查单事推,24小时内未记录颓状况与不R反应状况扣1分，输血前、中、后痫程记录豌一项扣0.5分.余的扣0.5-1分。3 .跳效果评价的扣1分.T.1OI.非急若本人塞署的医疗文M须由患者签署授权托付书,思若不完全民小行为实力时,应当由其
