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1、腹腔镜肝方叶切除治疗肝门部胆管狭窄（全文）胆管狭窄原因有炎症病变、恶性肿瘤、医源性的损伤、免疫等因素等，由于术前取得病理学可能性小，其定性诊断困难。肝门区域是脉管进出肝脏的门户和枢纽，胆管、门静脉和肝动脉在此狭小的空间内密集交织分布，空间解剖关系复杂，并存在多种交汇方式和空间排布关系的变异1o故肝门部胆管狭窄的手术处理更加困难，对胆道外科医师的经验要求更高，需要进行更加细致的手术操作。如何最大限度的解除肝门胆管狭窄，一直是胆道外科的难点和热点2-3肝门部胆管狭窄的手术处理对手术路径的选择是关键，合适的入肝路径能降低手术操作的难度，减少损伤，保护肝功能。经肝门的入肝路径常见的有肝正中裂劈开入路、
2、经肝圆韧带入路、经肝叶切除入路（包括肝方叶切除、半肝切除、肝尾叶切除），其各有优劣及适应证4Jo笔者中心在腹腔镜及机器人下处理肝门胆管狭窄方面积累了许多经验，对于腹腔镜下肝门入路，由于腹腔镜的独特的尾侧视野角度，最常用的是腹腔镜下肝方叶切除的肝门入路。肝方叶一般指肝IVb段，即肝左内叶下段；肝方叶切除的优势在于切除肝脏体积T殳较小能更好保存肝功能，手术操作相对半肝切除和解剖性肝叶切除而言易掌握且可有效控制损伤，腹腔镜尾侧视野下更加容易显露肝门部胆管，提高手术成功率。本文就腹腔镜下肝方叶切除治疗肝门部胆管狭窄分享笔者中心的经验。1腹腔镜肝方叶切除的适应证1.1 压迫肝门胆道疾患尤其是多次胆道手术
3、后的肝门胆管狭窄病人，往往合并肝硬化、肝门部静脉曲张、肝比例形态异常等，其手术面临解剖层次结构不清、狭窄位置深、肝门部旋位、肝方叶肥大等复杂问题，手术难度大。通过经典的入肝途径打开胆总管后向上劈开胆管可接近或到达肝门隆突后，但往往因肝方叶遮挡无法继续向上延伸、解除狭窄，肥大的肝方叶阻碍进一步胆管切开及取石等操作，此时切除全部或部分肝方叶,可充分显露左、右肝内胆管甚至尾叶胆管开口，腹腔镜直视下解除肝门和近端的胆管狭窄。1.2 影响胆肠吻合肝门胆管狭窄病人解除狭窄后往往需要行胆肠吻合，当伴有肝门发生旋转、肝方叶肥大遮挡于第一肝门上方以及肝门区纤维化粘连等解剖性改变，可导致肝门区可操作空间狭小；且狭
4、窄胆管切开后胆管壁开口会回缩至肝脏内，导致可供吻合的胆管壁边界显露困难。此时，临床中可采用切除部分或全部的肝方叶的方法，充分显露肝门胆管，解放操作空间，保证胆肠吻合的成功率。1.3 恶性胆管狭窄对于恶性W瘤引起的肝门胆管狭窄,根治性手术往往需行更大范围的肝切除，单纯行肝方叶切除的情况较少。2 腹腔镜肝方叶切除的优点2.1 胆管显露良好肝方叶位于第一肝门正上方,对于腹腔镜下尾侧视野，切除肝方叶后肝门部胆管显露更清晰，能较好地暴露狭窄段近端的肝内胆管，特别是大多数情况下尾状叶胆管也能得到较好的暴露，方便进一步胆管切开整形及取石等操作。2.2 控制损伤肝方叶内重要脉管较少,主要是肝中静脉及其属支常位
5、于其内，切除肝方叶显露肝门的操作可有效避开第一肝门内的肝动脉、门静脉及其分支，减少血管损伤及出血。在控制损伤前提下，提高手术成功率。2.3 保存肝功能肝方叶切除一般所切除的肝脏体积较小,对比半肝切除、解剖性肝叶等，能有效解除狭窄同时很好的保存病人的有效肝脏5-6;同时肝方叶切除操作时肝门阻断时间比较短，这能降低肝脏缺血再灌注损伤程度7;这些方面降低了术后肝功能衰竭的风险。2.4 利于胆肠吻合显露不佳、操作空间有限是肝门胆管狭窄解除后行高位胆肠吻合的最大难点8o肝门胆管尤其是二级胆管往往深陷肝内，其上方有肝方叶遮挡，可供吻合的胆管壁边界很短且难以显露；同时操作空间有限导致吻合时进针的角度与力度均
6、受限制，吻合口极易被撕裂；吻合时也容易误伤肝门附近的肝动脉与门静脉，很难满足胆肠吻合时高质量的黏膜对黏膜的吻合要求。而切除肝方叶后往往可有效解决这些问题。3 术前评估3.1 术前影像学评估笔者中心对于肝门胆管狭窄病人术前常规完善腹部增强CT和磁共振胰胆管造影（MRCP）评估，必要时行血管及肝脏三维可视化重建。评估重点是肝门处胆管、肝动脉及门静脉汇合方式和有无变异，及相互空间关系。如常见肝右动脉横跨于肝门胆管前方，术前评估可避免切开胆管时损伤右肝动脉，同时将动脉移位于胆肠吻合口后方，避免术后动脉压迫胆肠吻合口所致狭窄。另外，还应仔细评估肝门胆管狭窄的位置及长度。3.2 全身情况评估此类病人往往常
7、合并黄疸与反复胆道感染。术前应评估全身营养状况、重要器官功能尤其是肝功能状况，评估手术耐受性。对于黄疸指数较高或反复发作胆管炎的病人，术前应行经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）,以减轻黄疸，控制胆道感染，改善胆管壁炎症状况；从而降低手术难度及减少出血。4 手术流程与操作技巧4.1 体位、戳孔及主刀位置病人一般选仰卧位或仰卧分腿位。戳孔位置和鞘管大小合理布局非常重要，肝方叶切除的断面主要位于左半肝，布局可以参考左半肝切除的布孔（如图1）,观察孔可根据腹部手术史及腹部空间长度适当下移至脐下，同时腹腔镜下肝方叶切除处理肝门胆管狭窄不仅考虑肝切除、还往往同时合并再次手术粘连分离、胆道取石、胆肠内引流等术式
8、操作；故布孔应充分考虑有利于组织的提拉、缝合、显露，而且有利于切割闭合器、血管夹以及带线缝针的转换和合理使用，有利于肠神的制作等因素。同时,笔者中心一直坚持根据术中具体情况及有利于操作的原则设置操作孔数量，多设12个操作孔，并不会带来腹壁的创伤明显增加，反而有时会大大增加操作便利性，从而保证手术安全及效率。腹腔镜下肝切除、胆管切开整形、胆肠吻合等操作，操作往往复杂精细，且根据切肝平面变化、胆管方向、吻合角度等因素，需要不断调整主刀的位置及主操作孔，而在单主刀模式下，主刀只能通过频繁改变站位和操作孔或使用非优势手来取得全方位自由操作的可能。笔者中心提出双主刀模式的应用9双主刀”模式改变了原本的主
9、刀+助手的模式，变成了第一主刀+第二主刀的操作模式。主刀和助手的分工开始模糊，可以根据需要自由互换角色，从而使手术过程变得更流畅，效率得到明显提高，应急情况的处理也变得更加从容不迫，手术的安全性和精细程度都得到了明显提升。4.2 肝方叶切除的范围及手术步骤术前通过超声、CT或MRl等影像学检查及三维重建，了解胆管汇合变异情况及肝门胆管狭窄所在部位及长度，术中可结合胆道造影、术中B超探查，依据肝门情况选择性切除覆盖第一肝门的肝方叶范围，一般完整或部分切除肝方叶（肝IVb段），对于肝门偏右且右肝内2、3级胆管合并狭窄可扩大切除部分肝V段，目的是在膈面显露左右肝管，充分分离第一肝门前方及膈面，显露左
10、右肝管，切开胆管狭窄直至显露左右肝2级乃至3级胆管。具体切除步骤：先在肝左裂内侧沿Glission鞘逐一离断门静脉矢状部和肝动脉发出的左内叶分支，获得左侧肝断面切缘；右侧肝断面切缘经胆囊窝左侧肝表面切开肝实质，沿肝正中裂肝中静脉走行平面向上分离至肝门横沟顶部，结扎切断肝中静脉的左内叶下段支，即可完整切除肝方叶（肝IVb段）从而充分显露左右肝管汇合部及2级肝胆管分支（图2%对于需要扩大切除肝V段，显露肝中静脉V段支后向其右后下方进行，切除部分或全部V段肝实质，以显露右肝前后叶胆管汇合部及以上部分。4.3 胆管狭窄切开整形腹腔镜下行肝方叶切除后充分显露出左右肝管汇合部及2、3级肝胆管分支，使直视下
11、纵行切开13级胆管狭窄及胆管内吻合成为现实。直视下沿胆管纵轴前壁少血管区纵行切开胆管，从而完全切开狭窄环，将每段胆管开口显露于手术视野，利于取石、缝合等操作并避免分支胆管的遗漏。原则上应解除狭窄后将胆肠吻合口建立在狭窄以上，避免术后狭窄导致引流不畅。胆管狭窄切开后往往出现多个胆管口分离的情况，而做多口的胆管-空肠内引流，操作难度大、明显增加吻合口漏的风险11o笔者中心主张胆肠吻合口应2个，方便吻合及操作，减少术后胆漏风险。针对肝内相邻胆管狭窄、胆管切开后吻合困难的问题，笔者中心创新性的采用腹腔镜下肝内胆管切开内吻合的方式，具体操作要点：对于二级、三级胆管，存在相邻胆管狭窄时，沿两胆管壁之间纵行
12、切开胆管壁，从而解除狭窄同时又保持胆管后壁的连续性，对于两胆管壁之间切开的U型创面，用5-0或6-0可吸收滑线经胆管壁外进针，全层连续往返缝合并胆管壁外出针，将线结打在胆管外；这种内吻合缝合方式，操作简单，仅需1次成结，修补了胆管壁切开的粗糙面同时预防出血。对于相邻的多个胆管口，腹腔镜下使用可吸收滑线拼合整形成较大的肝胆管盆,缝合时注意避免撕裂及将线结留着胆管外。该方法能有效解除高位的胆道梗阻，同时避免形成多个单独的胆管开口，降氐手术胆肠吻合的难度。4.4 术中出血的控制及处理肝脏血流的阻断和降低中心静脉压是肝切除过程中控制术中出血的重要方法。肝方叶的血流阻断主要是控制第一肝门入肝血流的阻断。
13、因为肝方叶切除一般不是规则性和解剖性肝叶切除，笔者中心一般采取Pringle法阻断肝门血运，包括全体外Pringle法和器械辅助的Pringle法。由于腹腔镜下操作局限性，各种第一肝门阻断器械陆续被报道应用于肝门血运的阻断12o笔者中心常用阻断带（导尿管+结扎夹）阻断第一肝门，对于再次手术时文氏孔无法沟通等情况可以辅以器械如门静脉阻断钳、长哈巴狗钳等阻断,每轮阻断时间为15min、松开时间为5mino文献13-14表明降低中心静脉压应用于腹腔镜肝切除中安全、可行，能有效减少肝脏离断过程中的出血，而不会引起其他器官明显功能障碍。腹腔镜手术和开放手术不同的一点在于存在腹腔内压，良好的气腹压力是LH
14、出血量减少的主要原因，笔者中心根据经验采用的中心静脉压一般为35cmH20（1cmH20=0.098kPa但应注意：肝方叶切除中可能出现肝中静脉破损，无限降低中心静脉压情况下可能出现气体栓塞，一旦发生后果将是灾难性的。术中出血是肝脏手术最常见的并发症，肝方叶位于肝门前方与肝前缘之间，左为肝左叶间裂，右侧为胆囊窝,其内胆管及血管分支均较少，仅肝中静脉及其属支常位于其内。因此，在行肝方叶切除时应注意肝中静脉的处理。对于肝断面的渗血，通过能量器械烧灼如高频双极电凝、超声刀、氨气刀等进行止血即可达到满意的效果。而遭遇肝中静脉等较大血管破裂出血时，应冷静、及时判断出血严重程度，通过吸引、压迫及钳夹等方式
15、减少出血、保持术野清晰，便于观察出血部位、判断血管破损程度；不可盲目止血，应通过对周围肝组织压榨分离，尽可能显露出血血管的走行、破裂口大小等，宜以5-0prolene线缝合破裂血管或血管断端。4.5 肝断面处理及术后引流肝方叶切除后形成肝断面凹形术区易积液感染，严重时可腐蚀胆肠吻合口前壁造成胆漏。笔者曾在门诊胆道镜检查过程中发现，一例肝方叶切除、胆肠内引流的病人，术后出现吻合口前壁胆漏，经保守引流后痊愈，术后3个月门诊行胆道镜检查，可见吻合口内有异物结扎夹的出现（图3）,故对于肝断面尤其是邻近肝门胆肠吻合口的脉管处理，笔者中心主张采用可吸收线进行结扎或缝扎，尽量避免使用结扎夹尤其是不可吸收结扎
16、夹，避免吻合口内异物出现及减少创面感染。肝方叶切除形成的凹形术区，通过放置引流管通畅的引流能减少腹腔积液，预防腹腔感染。引流管应放置于胆肠吻合口后方的副氐位和侧方，不要压迫吻合口、肝动脉与门静脉。有专家共识建议15:围肝门区手术术后应常规放置有效的腹腔引流，术后应常规CT平扫判断引流效果，在无胆漏与腹腔积液的情况下，术后应尽早拔除引流管，以免继发腹腔感染。对于创面积液且引流不畅可尽早行超声定位穿刺引流。综上所述，腹腔镜下肝方叶切除治疗肝门胆管狭窄是一项技术难度较高的复杂性综合肝胆手术，主要包括肝方叶切除、胆管狭窄切开整形及胆肠吻合等术式。对于具有丰富腹腔镜肝切除、胆道切开及吻合经验的肝胆手术团队，选择腹腔镜下肝方叶切除的入肝路径治疗肝门胆管狭窄是安全、有效的，其优势在于切除肝脏体积一般较小能更好保存肝功能，手术操作相对易掌握且可有效控制损伤，有利于胆管显露及胆肠吻合操
