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1、12导联同步心电图诊疗常规【原理】常规心电图(e1.ectrocardiOgraphy,ECG,EKG)一般指体表心电图，是使用心电图机在体表连续记录心脏电活动的体表电位变化图形所形成的曲线。是一种常用的心血管疾病诊断方法。12导联同步心电图(12Teadsimu1.taneosrecordingofECG)是指对常规12导联心电信号同步采集、放大并同步描记的心电图。12导联同步心电图具有独特的优越性】1 .同步描记、整体观察和测量同一心动周期12导联的波形,大大提高了测量的准确性，将心电波形的测量数据精确到千分之一秒，能客观的表达各波、段、间期的数据，克服了单导联心电图存在的测量变异性的弊病
2、。2 .同步描记同一心动周期的12导联心电图，有利于心律失常的诊断，尤其是单源性或多源性早搏的识别和定位、心动过速的鉴别和分型、旁路的分型及定位、室内传导阻滞的诊断等，对心肌梗死的定位和范围判断也有优势。3 .利用计算机建立12导联同步分析的数据库，有利于心电图各基本参数标准化的建立和统计学的处理，为临床、教学和科研提供了便利的条件，可促进与国际心电图数据库的接轨和各国间心电信息的交流。4 .心电图粘贴方便，提高了工作效率。近年来，WHO、国际心脏联盟协会(ISFC)。欧共体心电图标准化(CSE)工作小组等机构和越来越多的学者推荐使用12导联同步心电图。【适应证】1 .有心悸、胸闷，疑为心律失
3、常者，可发现和诊断各种类型心律失常。2 .疑为急性心肌梗死或急性心肌缺血者，结合临床可作确定诊断或排除诊断。3 .怀疑或已诊断的各种心血管疾病病人，可协助诊断房室肥大、心脏传导阻滞、心包炎、心肌损伤或心肌损害。4 .观察洋地黄、抗心律失常药物对心电活动的影响，协助判断药物疗效及毒性反应。5 .了解电解质紊乱对心电活动的影响。6 .某些病人外科手术前须进行此项检查。【方法】1 .检查仪器无故障，连接牢靠的电源和地线。2 .一般受检者应休息5-10min后进行检查。3 .受检者取平卧位，全身放松，尽量减少和避免肌肉颤抖或剧烈呼吸活动，减少伪差的产生。如不能平卧者，可采取半卧位。4 .采用12导联，
4、即标准肢导联I、IKII1.加压单极肢导联aVR、aV1.、aVF,和单极胸导联修、V2、V3、VkV5、Veo将探查电极分别安放在左上肢、右上肢、左下肢和前胸壁（V1:胸骨右缘第4肋间；V2:胸骨左缘第4肋间；V3:在V?与连线的中点；V.,：左锁骨中线第5肋间；V5:左腋前线与V,相水平：V6:左腋中线与M相水平）。5 .打开电源，调整增益和走速，然后记录。6 .必要时可进行颈动脉窦按压试验、屏气试验或阿托品试验等。【测量方法】1. P波时限：选择P波振幅最大的导联，测量12导联中最早的P波起点至最晚的P波终点之间的距离。2. P-R间期：12导联中最早的P波起点至最早的QRS波起点的间距
5、。3. QRS波时限：12导联中最早的QRS波起点至最晚的QRS波终末的间距。4. R峰时间：根据WHO/ISFC推荐的定义R峰时间是指12导联中最早的QRS波群起点至R波顶峰垂直线的间距。如有R波，则测量至R峰；如R波有切迹，则测量至第二个峰。5. QT间期：12导联中最早的QRS波起点至最晚结束的T波终点的时距。建议测量VI、V2、V3导联，并排除U波。6. Q-T离散度（QTd）指各导联间Q-T间期变异的程度，以同步12导联心电图中最长的QT间期减去最短的Q-T间期所得的时差表示，即：Q-Td=Q-Tntix-Q-TninO【诊断标准】临床常见的心电图异常主要有以下几种。（）心房肥大：1
6、 .右心房肥大：H、HI、aVF的P波高而尖，振幅-0.25mV；或V1.导联正向P波0.15mVo2 .左心房肥大：P波增宽，时限大于0.11s,常呈双峰型，后峰可高于前峰，双峰距N0.04So。的P波常为双向,PtfV1-0.04mm/so（二）心室肥大：1 .右心室肥大:右胸导联（V,.aVR等）RS1,左胸导联（I、V5V6等）RS1,或胸导联均呈rS型；Rv11.Omv,Rvi+Sy51.2mV可伴电轴右偏+110以上；右胸导联可有ST-T改变。2,左心室肥大：左室导联高电压RA1.5mV,IU1.2mV,Rv2.5mV,Rv5+Svi3.5mV（女）或4.0mV（男）；可伴电轴左偏
7、；QRS时限达0.100.11s；左室导联可有ST-T改变。3 .双心室肥大：根据左右心室相对电量的对比，可表现为三种改变：（1）以一侧心室肥大的心电图表现为主。（2）同时显示双侧心室肥大的心电图表现。（3）近似正常心电图。（三）心肌梗死：1 .急性心肌梗死（AMI）：根据病变程度及病程进展，心电图可有不同的改变。一般典型急性心肌梗死的心电图特征如下：（1）在面向梗死区的导联QRS波群出现QS波或深宽Q波，ST段呈弓背向上抬高，T波倒置。据此可做出AMI定位诊断。（2）随病程进展出现心电图的动态演变过程。部分AM1.病人心电图不出现Q波，仅出现ST-T的动态演变，结合临床及心肌酶学改变可做出非
8、Q波型AM1.的诊断。2 .陈旧性心肌梗死（QM1）：病理性Q波、ST-T改变等，无动态演变的过程。（四）心包炎：1 .急性心包炎：心率快，广泛导联ST段呈弓背向下的抬高，常伴QRS波群低电压。2 .慢性心包炎：STT改变，以T波低平或倒置为多。（五）药物作用：1 .洋地黄类：使用洋地黄后可见QRS波群以R波为主的导联ST段压低、T波负正双向、STT呈鱼钩样的特殊波形，称洋地黄作用，如出现各种心律失常，应考虑洋地黄中毒可能。2 .胺碘酮：使Q-T间期延长、T波低平、切迹、U波明显。3 .心律平：可有P-R间期延长、QRS波增宽、Q-T间期延长、SAB或AVB等。（六）电解质紊乱：1 .低血钾症
9、：T波宽大、低平或倒置，U波明显增大，T-U波融合，Q-T间期延长。2 .而血钾症：T波富耸，窄而陡呈帐篷状，P波减低或消失，QRS波群宽大畸形。3 .低血钙症：ST段延长。（七）实性心律失常：窦性P波（Pi、Pu、PV5、Pv6直立,PaVR倒置）,P-R间期0.120.20so当出现心率、节律改变时即称窦性心律失常。1 .窦性心动过速：窦性心率100次/分。2 .窦性心动过缓：窦性心率V60次/分。3 .窦性心律不齐：窦性心律不匀齐，同一导联P-P间期之差0.16s。4 .窦性静止（停搏）：在匀齐的窦性心律中突然出现一段时间内无窦性P波，其P-P间期与正常窦性间期无倍数关系。常伴随房室交界
10、性逸搏或室性逸搏。（A）早搏：一般指提前出现的异位搏动。窦性早搏较为少见，较难诊断。配对型早搏为早搏与前一心动之间有固定联律间期。并行心律性早搏指联律间期不固定，但早搏之间的间距有一定规律的同源早搏。早搏二联律指正常心搏与早搏1：1交替出现形成的节律。早搏三联律指两次正常心搏和一次早搏的组合连续出现形成的节律。成对早搏指异位心搏连续发生2次。1 .房性早搏：提前出现的P波，与窦性P波不同，P-R间期20.12s,QRS波正常或宽大（伴室内差异传导、室内阻滞、旁路传导等），或无QRS波。2 .房室交接区早搏：QRS-T波提前出现，形态正常或宽大畸形，其前或后可有倒置的逆传P波，也可无相关P波，P
11、-R间期V0.12So3 .室性早搏：提前出现宽大畸形的QRS-T波，其前后无相关的P波，常伴有继发性ST-T变化。（九）心动过速：异位心搏连续发生3次及3次以上。1 .阵发性心动过速：指异位心律发作时的心率快，一般达140次/分以上，节律整齐。（1）阵发性室上速（PSVT）：由连续3次以上室上性早搏组成，QRS波正常或宽大，可有正向或逆向P波，有时P波无法辨认。心率达140220次/分，节律规则。（2）阵发性室速（PVT）：由连续3次以上室性早搏组成，QRS波宽大畸形，心率在130200次/分，心律规则或略不规则。常可见到干扰性房室分离、心室融合波、心室夺获等。2 .非阵发性心动过速：异位心
12、律的频率较慢，多在70-130次/分，节律常有不齐。根据异位节律的起源可分为：（1）非阵发性房性心动过速，常称自律性房速。（2）非阵发性房室交接性心动过速。（3）非阵发性室速。3 .持续性室速：指连续发作时间持续30s以上，甚至达数天。4 ,非持续性室速：指短阵发作的室性心动过速，常反复发作。5.尖端扭转性室速（TDP）：短阵发作的快速、连续的宽大畸形QRS波，每310个心搏QRS波方向上下扭转一次。常发生于长Q-T-U间期的基础上。（+）扑动与颤动:1 .心房扑动：无P波，代之以规则锯齿样F波，等电位线消失，心房率为250350次/分，F波与QRS波群呈2：1、3：1或4：1传导，心室律规则
13、或不规则。2 .心房颤动：无P波，代之以一系列细小而不规则小f波，心室律完全不规则。3 .心室扑动：QRST波消失，代之以连续快速而相对规则的类似正弦波，无等电位线，心率为200250次/分。4 .心室颤动：QRST波消失，代之以形态大小不一、极不均匀整齐的基线抖动波。（十一）逸揖：属被动心律，发生在窦性心动过缓、窦性静止、窦房阻滞或房室传导阻滞等长的心室间歇后。根据逸搏发生部位可有房性逸搏、房室交界性逸搏和室性逸搏。（十二）心脏传导阻滞：1 .窦房阻滞（SAB）:心电图仅能诊断II度窦房阻滞，其中莫氏II型较易诊断，表现为有脱漏的长P-P间距，是正常窦性P-P间距的倍数。2 .房内阻滞：（1
14、）不完全性房内传导阻滞：P波增宽20.12s,双峰型，峰距0.04s。（2）完全性房内传导阻滞：两种形态、频率各异的P波并存，按各自的规则发生，互不干扰。3 .房室传导阻滞（AVB）：（1）第一度AVB：P-R间期延长0.20s。（2）第二度I型AVB：文氏型（莫氏1型）：P-R间期逐渐延长，直至脱漏1次QRS波群，含脱漏的长R-R问期小于窦性周期的2倍;莫氏II型：P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后有QRS波脱漏，含脱漏的长R-R间期等于窦性周期的2倍。（3） In度AVB：P波与QRS波群完全无关，心房率大于心室率，如QRS波正常，心室率为4060次/分，为房室交界区逸搏心律。如QR
15、S波宽大畸形，心室率V40次/分，为室性逸搏心律。高度房室传导阻滞介于II度和HI度AVB之间，指连续出现两次或两次以上的QRS波脱漏。4 .室内传导阻滞：（1）左束支传导阻滞：I、aV1.V5、V6呈宽阔及顶端有切迹的R波，无q波，VM呈QS或rS型，常有电轴左偏。如QRS时限力0.12S者为完全性左束支阻滞（C1.BBB）,如QRS波时限VO.12s,为不完全性左束支阻滞（I1.BBB）o（2）右束支传导阻滞：、V?呈rSR型，V5,%呈qRS或RS型,S波宽，常有电轴右偏。如QRS时限20.12s为完全性右束支阻滞（CRBBB）,如QRS时限VO.12s为不完全性右束支阻滞（IRBBB）o（3）左前分支传导阻滞（1.AH）：电轴重度左偏-45以上，1.aV1.导联呈qR型，RVR”II、III、aVF呈rS型，S1S1,QRS时限无明显增宽。（十三）预激综合征：1 .房室旁路（kent束）：P-R间期VO.12s,QRS波群时限增宽，起始部分有粗宽的预激波，P-J间期不延长，多具有继发性STT改变。称为典型预激综合征。2 .房结旁路（JameS束）：P-R间期缩短，QRS波正常，无预激波。3 .结室旁路（Mahame束）：P-R间期正常，QRS波宽大，起始部有预激波，可伴S
