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1、医疗质量与平安管理科室：时间：年月目录第部分：科室质量与平安管理小组成员组成其次部分：科室医疗质量与平安管理小组职责第三部分：科室医疗质量与平安管理制度第四部分：科室质量与平安管理小组工作支配第五部分：科室质量与平安管理小组活动记录第一部分：科室质量与平安管理小组成员组成1、病案质量管理组:组长:成员:2、医院感染管理组组长：成员：3、临床路径管理组组长：成员：4、药品管理组组长：成员：5、三基三严培训考核管理组组长：成员：6、医疗平安事务管理组组长：成员：其次部分：科室医疗质量与平安管理小组职费1、科室医疗质量与平安管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。2、科室医疗质量与平安管理小组至少每季
2、度召开一次会议，内容要体现全面、全过程的质量管理。遇特殊状况随时召开，探讨总结本科室的医疗运行状况，对医疗差错、投诉纠纷、医务科所发医疗质量改进看法书、重点患者进行分析探讨，发觉缺陷，针对所发觉的制度和流程上存在的问题，提出改进看法，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。3、严格做好临床、护理质控工作。仔细听取患者对医疗、护理方面的看法与建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方与时改进。对医疗活动中发生的异样医疗信息要与时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。第三部分：科室医疗质量与平安管理制度一、医疗制度、医疗技术1、重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三
3、级医师查房制度、疑难危重病例探讨制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例探讨制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2、加强医疗质量关键环节的管理.3、加强全员质量和平安教化，坚固树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与实力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本学问、基本技能”必需人人达标。二、病历书写1 .病历书写规范的再学习和再领悟，住院病历质量检杳评分表讲解和学习。2 .病历书写中的与时性和完整性，字迹的清晰性。3 .体检的全面性和精确性。4 .上级医生查房的与时性和记录内容的
4、规范性。5 .日常病程记录的与时性和完整性。包括上级医生的医疗指示、疑难危重病人的探讨记录、危重抢救病人的抢救记录、重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡探讨记录等.6 .治疗知情同意记录的规范性：包括住院病人72小时内知情同意谈话记求、特殊检查、治疗的知情同意谈话记录、医保患者自费、特殊药品和器械知情同意谈话记录等。7 .治疗的合理性：特殊是抗生素的运用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻辞处方）的合格率等。8 .归档病历是否与时上交，项目是否完整。三、护理与医院感染管理1各班职责落实状况。2基础护理符合率与并发症发生率”3专科护理
5、到位状况。4病房管理状况：是否宁静、整齐、舒适、平安。5护理文书书写的规范性。6急救药品、器械的管理。7医院感染突发事务应急处理实力。8医院感染散发病历报告落实状况。9清洁、消毒、灭菌执行状况。10手卫生与自身防护落实。11抗菌药物合理运用。12一次性无菌物品是否按规范运用。13多有耐药菌的预防与限制。14医疗废物的管理。15加强医院感染预防与限制的各项工作。第四部分：科室质量与平安管理小组工作支配为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和平安、保证病历书写的内涵质量与医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与平安工作支配：一、强化思想相识，持续发展：科主任、护士长接着抓好质量管理工作，落实各项规章
6、制度。年月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗平安小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、 病床运用率293$2、 平均住院日W4天3、 入院三日确诊率293%4、 入出院诊断符合率96%5、 住院危重病人抢救胜利率291%6、 三基考核合格率=Io0%（80/100分）7、 门诊病历书写合格率290%（90/100分分以上）8、 甲级病案率295$,无丙级病历9、 医疗设备，仪器完好率90%10、 急救仪器，药物完好率=Io0%11、 抗菌素
7、运用范围60%,DDD40%,药敏80%,抗菌索限制运用率50%12、住院期间纯母乳喂养率295盆13、非医学剖宫产率W20%三、完善科室医疗侦量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。1、参照二级医院评审标准与三好一满足的评审标准，对科室的每月工作状况，仔细评分，结果与奖金挂钩。2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师在房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，币:病人值班医师杳房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手
8、术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话：严格执行病例探讨制度、会诊制度、手术审批与手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。四、仔细做好医疗文书书写管理工作I、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节与终末病历质量检查，培育每个侦控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果与时传达到白己科内，避开同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈看法，实时改时，起到良性循环作用。2、抓好病历质量的评价、实施
9、奖惩结合制度科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题与乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需与时上报检台结果，如连续不上报的则扣科室当月肯定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并相互督促，避开和削减病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。3、落实病历检查制度，突出重点每月检查重点支配如下：1月份：十四项医疗核心制度的重新学习，重点学习疑难病例探讨制度。2月份：对住院30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院I的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐核查,落实各项措施。3月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血状况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方
10、输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检杳第一季度的各种种探讨病历（疑难、死亡、术前、出院病例探讨记录）。4月份：检查第一季度的各种探讨病例（疑难、死亡、出院病历探讨记录）。5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。6月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的状况分析与病情处置等。7月份：谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的与时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话：病情危重告知：被授权于病案签名的一样。其次季度探讨病例（疑难、死亡、术前、出院病例探讨记录）。8月份：病程记录方面。包括三级查房制
11、度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗支配的内容。疑难病历、死亡病历探讨书写的检查。会诊与转诊记录与时性、完整性。门诊患儿医治平安的探讨。9月份：儿科医疗平安（不良事务）的管理。10月份：医嘱制度的再学习；第三季度病例探讨。11月份：检查首诊负责制度落实状况与交接班制度落实状况。12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成果，改正缺点，持续改进。五、定期开质管小组会议，与时反馈，总结。每次检查后与时反馈科主任，病历检查与时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问
12、题提出大家探讨，提出整改方案，以持续改进。第五部分：科室质量与平安管理小组活动记录科室质量与平安管理小组活动记录地点：主持者:参与人员（签名）：录者:本次活动的主要内容:发觉的问题:改进口标和措施:效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）:科室质量与平安管理小组活动记录地点：主持者:参与人员（签名）：录者:本次活动的主要内容:发觉的问题:改进目标和措施:效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：科室质量与平安管理小组活动记录主持者:地点：参与人员（签名）：记录者：本次活动的主要内容:发觉的问题:改进目标和措施:效果评价（土要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反
13、地点：主持者：参与人员（签名）：记录者:本次活动的主要内容:发觉的问题:改进口标和措施:效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：地点：主持者：参与人员（签名）：记录者：本次活动的主要内容:发觉的问题:改进目标和措施:效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反科室质量与平安管理小组活动记录地点：主持者：参与人员（签名）：记录者:本次活动的主要内容:发觉的问题:改进目标和措施:效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：科室质量与平安管理小组活动记录地点：主持者：参与人员（签名）：记录者：本次活动的主要内容:发觉的问题:改进目标和措施:效果评价（主要对上月
14、活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：科室质量与平安管理小组活动记录地点：主持者：参与人员（签名）：记录者:本次活动的主要内容:发觉的问题:改进目标和措施:效果评价（土要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：科室质量与平安管理小组活动记录地点：主持者:参与人员（签名）：录者:本次活动的主要内容:发觉的问题:改进口标和措施:效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）:科室质量与平安管理小组活动记录地点：主持者:参与人员（签名）：录者:本次活动的主要内容:发觉的问题:改进目标和措施:效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：科室质量与平安管理小组活动记录地点：主持者：参与人员（签名）：记录者：本次活动的主要内容:发觉的问题:改进目标和措施:效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）:科室质量与平安管理小组活动记录地点：主持者：参与人员（签名）：记录者:本次活动的主要内容:发觉的问题:改进口标和措施:效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
