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1、动态心电图诊疗常规【原理】动态心电图(hoiterECG,dynamice1.ectrocardiographmonitoring,DCG)是应用Ho1.ter技术在病人日常活动状态下用一种随身携带的记录仪连续监测体表24h的心电变化，经信息处理分析及回放打印系统记录的心电图。【临床意义】DCG是非创伤性检查，可为临床提供动态的、长时间的连续心电图资料，信息量大，病变发现率较高，已成为临床心血管病诊治中必不可少的手段之一。常用的是三导联监测和12导联同步监测动态心电图仪可使用，可提供更多、更真实、更准确的资料。1 .识别一过性症状(如：心悸、胸闷、胸痛、气急、黑蒙、眩晕、晕厥、抽搐等)是否与心
2、血管病变有关，可协助诊断和鉴别诊断。2 .捕捉发作性心律失常，明确诊断。对任何类型的心律失常进行定性和定量分析，了解发生机制、判断严重程度和危险性、推测预后、指导选择治疗方案，并可根据其他心电改变协助诊断心律失常的病因。3 .确定有无心肌缺血，并进行定性和定量分析，协助诊断冠心病，鉴别冠心病、心绞痛类型，特别对诊断无症状性心肌缺血、不典型心绞痛、变异性心绞痛等疾患价值更大。4 .评定心肌梗死病人心脏功能状态、储备能力，估测预后，指导康复治疗。5 .评价抗心律失常药物的疗效、毒性、致心律失常作用。6 .协助诊断病态窦房结综合征。7 .协助决定起搏器治疗的适应证、选择起搏器类型、评定起搏器功能及监
3、测起搏器引起的心律失常。8 .了解心脏植物神经功能状态，协助对各种器质性心脏病患者的心律失常严重程度及危险性进行评估。【适应证】1 .疑为一过性心源性症状的病人。2 .怀疑心律失常需明确诊断的病人和已诊断为心律失常的病人治疗前和治疗过程中可进行此项检查。3 .急性或陈旧性心肌梗死病人，怀疑或已确诊的冠心病病人可进行此项检查，可作为冠心病人诊治和冠脉造影前的常规检查。4 .怀疑或已诊断为病态窦房结综合征病人。5 .需安装或已安装永久心脏起搏器病人。6 .需要做运动负荷试验的患者，不能或不宜进行运动，此检查可在某种程度上替代运动负荷试验。7 .怀疑心脏神经官能征病人，协助诊断。8 .医学科学研究方
4、面的需要。【操作常规】（）病人准备：1.向病人解释DCG检查的目的及要求，取得配合。2 .检查前一天晚上洗澡或用清水擦洗前胸，胸毛多者需剃毛处理。3 .根据检查需要，检查前可停用抗心律失常药物或心血管活性药物2448h以上。（二）记录仪的安装：1 .一般应在DCG室进行，危重患者可在床边进行。2 .记录1份常规12导联ECG,供分析DCG时参考。3 .患者采取坐位或平卧位，安装心电记录仪。4 .通常采用同步模拟胸导联三通道心电图记录：CMV5导联（正极置左腋前线第五肋骨，负极置胸骨柄右缘）；CAM导联（正极置胸骨左缘第四肋骨，负极置胸骨柄左缘）；CM%导联（正极置胸骨右缘第四肋骨，负极置胸骨柄
5、上）。电极粘贴部位，应尽量选择肌肉最少的骨骼表面部位。12导联同步DCG心电图记录：两上肢电极安放在左右锁骨下窝，尽可能远离胸骨柄，左下肢的电极安置在左下腹部，尽可能远离胸导联电极，参考电极安放在右下肢部，电极比较低的地方。胸部V1.V6导联电极安放部位与常规心电图胸导联相同。5 .对安装电极的局部皮肤用砂纸轻擦至皮肤微红，再用75%酒精擦拭去屑。将氯化银电极片紧贴在规定部位。连接记录仪导联线后用胶布固定，防止脱落。6 .将安装好电池并调试完毕的记录仪用专制皮带束在腰间或斜挂在肩上。（三）交代注意事项：佩戴记录仪后向病人交代仪器的使用方法及注意事项，取得配合。1 .病人应根据其心脏功能、体力及
6、承受能力，在适当的时间增加运动量。避免做扩胸、剧烈奔跑等活动，防止图形干扰。2 .指导病人如何详细填写生活日志：按时间顺序详细记录整个检查进行过程中发生的症状、用药情况、生活情况、工作情况、情绪变化、运动锻炼情况等，为诊断和解释病情提供依据和参考。3 .避免接触及使用手机、电热毯等电器，远离强磁场，防止图形受影响或仪器被消磁。4 .保护好记录仪，不要随意按动或玩弄记录仪上的任何开关，以免影响效果，记录器应防水、防震、防碰撞，以免损坏。5 .防止电极脱落，夜间睡眠时可将记录器放于床边，注意电极与导联线不要脱开。6 .如发现记录仪有异常情况，及时与检查室联系。7 .嘱患者按时返回检查室。（四）结果
7、分析：1 .将记录仪监测的心电信息通过特殊传输器或接口输入主机。2 .采取计算机自动分析和人机对话方式，参照病人的生活日志以及临床申请要求，阅读和分析心电信息，综合编辑报告并打印报告，及时发出。3 .报告应包括的主要内容有：（1）记录开始时间、持续时间。（2）监测期间心率及其变化的定量分析，包括每小时及24h的心搏总数（次）、平均心率（次/分）、最慢心率（次/分）及其发生时间、最快心率（次/分）及发生时间和在何种状态下发生。（3）各种异常心搏的定性和定量分析，包括异常心搏总次数、快速和缓慢心律失常的类型、频率、持续时间、形态特征及分布以及伴随症状等。（4）ST-T改变的定性和定量分析：形态、程
8、度、持续时间、与心率及心律失常的关系、伴随症状、活动等。（5）心率变异性分析（时域、频域、混沌分析）。（6）心脏起搏器功能评价分析。（7）被选择的、有意义的实时心电图条。（8） DCG监测结论及对临床诊治的建议。【诊断标准】目前，尚缺乏统一的国际标准，可参考以下范围：1 .窦性心动过缓：24h平均心率V60次/分，总心率V80000次。2 .窦性心动过速：24h平均心率96次/分，总心率140000次。3 .病态窦房结综合征：24h平均心率V50次/分，总心率V70000次，窦性心动过缓W40bpm,持续Imin以上,窦房阻滞,慢一快综合征或心动过速终止时窦性恢复时间2s,窦性停搏23s等,常
9、有确定诊断的价值。4 .频发房早：一般认为房早在24h内发生100次以上为异常。5 .室早：正常人室性早搏不超过100次24h或少于5次/h。诊断时多采用1.own室性心律失常分级标准。1.own室性心律失常分级标准表现无室性早博室性早博30次h,V1.次min室性早博30次h,偶尔1次min室性早博230次/h（频发室性IIIIIIVIVV早博）多形性或多源性室性早博成对室性早博短阵室性心动过速早发室性早博（RonT）6 .心肌缺血的诊断：通用“3个1”标准，即在J点后80ms处测量ST段呈水平型或下斜型压低21mm,每次发作持续Imin,两次发作间歇21min.测算心肌缺血总负荷可以根据心
10、电图的改变（ST段下降幅度X发作阵次X持续时间）和ST段趋势图的改变ST段下移面积=下移程度（mm）X持续时间（Inin）等。7 .抗心律失常药物的评价（1）疗效评价：可采用ESVEN标准：用药后达以下标准者有效：A、室早减少270乳B、成对室早减少280%；C、短阵室速减少290%,连续15次以上的室速及运动时连续5次以上的室速消失。（2）致心律失常作用：VeIebit等将用药后心律失常恶化定义为：平均每小时的室早数较用药前增加4倍；成对室早和/或室速较用药前增加10倍；用药后新出现的持续性室速；原有的室速心室率明显加快且难以控制。Ga1.1.astagu1.等建议补充一条：停用抗心律失常药物后，加重的心律失常逐渐消失。8 .心率变异性（HRV）的判断：是指逐次窦性心动周期之间的变化，反映心脏自主神经系统的功能状态。HRV减小提示心脏交感神经系统张力增强，迷走神经张力相对减弱。1996年欧洲心血管学会（ESC）和北美心脏起搏和电生理学会（NASPE）专题委员会提出正常参考值：24hHRV时域指标SDNN14139ms:SDANN12735ms;rMSSD2712mso目前，大多数学者公认的HRV异常标准为：3个时域指标W50ms,为HRV明显减低，小于IoOmS为轻中度降低。HRv分析指标除上述时域指标外，还有频域指标、线性分析指标等，但目前对长程24hHRV测定尚无统一标准。
