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1、儿童支气管哮喘规范化诊治建议（2020完整版）儿童支气管哮喘规范化诊治建议（2020完整版）支气管哮喘（以下简称哮喘）是儿童期最常见的慢性呼吸系统疾病，近期国内成人哮喘问卷调查显示，我国20岁及以上人群哮喘现患率已达4.2%,远超以往预估值。据此推测，我国儿童哮喘的患病情况有可能高于目前的预期水平。当前我国儿科哮喘的诊治虽已取得较大进展，但仍有约30%的城市儿童哮喘未能得到及时诊断，并有20%以上的儿童哮喘未达到良好控制。早期诊断、规范化管理和早期干预是提高儿童哮喘控制水平和改善预后的重要手段。因此，如何提高哮喘诊断和规范化管理水平，已成为广大医师及卫生管理相关人员关注的重点。鉴于此，参照近年
2、来国内外最新发表的哮喘诊治指南及共识，纳入近期循证医学证据，结合国内儿童哮喘的临床诊治经验及研究数据，在“儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）”（以下简称指南）的基础上，对儿童哮喘规范化诊治提出建议，以期为临床医生更好地管理儿童哮喘提供帮助。本建议重点列出了需与儿童哮喘鉴别的常见疾病特点；对指南中哮喘诊断和监测的客观指标评估给出了更具体的建议；增加了难治性和重症哮喘的诊治流程；以列表的形式细化了哮喘分级治疗方案的选择和降级治疗的具体路径；进一步强调了医患沟通和患儿教育的重要性。真诚希望广大医师在临床实践中多积累经验，针对本建议的内容、形式、指导性、实用性等方面积极反馈建议和意见，为未来
3、编写出更适用于我国临床实践特点的儿童哮喘诊疗指南提供参考，共同推进儿科医疗服务体系的规范化建设。一、概述L定义哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可逆性呼气气流受限和阻塞性通气功能障碍。2.发病机制及危险因素哮喘的发病机制尚未完全明确，目前主要认为，免疫机制、神经调节机制和遗传机制等多种机制共同参与了气道炎症的启动、慢性炎症持续过程及气道重塑。影响儿童哮喘发生、发展和发作严重程度的危险因素较为复杂（表Do在众多危险因素中，要进
4、一步关注环境污染物，尤其是细颗粒物(PartiCUIarmatter,PM)2.5对儿童呼吸健康的多重负面影响，环境污染物可加重哮喘儿童症状，增加哮喘急性发作和住院风险。有研究指出，全球13%儿童哮喘的发生可能与交通相关的空气污染有关。一项Meta分析的结果表明，肥胖可能是儿童哮喘和喘息发生的重要危险因素。(一)诊断儿童哮喘的诊断主要依赖于临床表现和可逆性气流受限的证据，并排除可能引起相关症状的其他疾病，哮喘的临床诊断流程如图1所示，具体诊断标准可参考指南。目前儿科临床中存在的诊断不足和诊断过度的现象应引起重视。哮喘临床诊断基于详细询问现病史、特应性疾病史、家族过敏史，并结合临床症状及体检结果
5、。可逆性呼气气流受限的客观依据有利于提升诊断的准确性，如抗哮喘治疗48周无明显疗效，在升级用药强度前，需作进一步诊断评估。(二)6岁以下儿童哮喘高危患儿的早期识别6岁以下儿童哮喘的诊断仍是一个具有挑战性的临床问题。目前国外多使用哮喘危险因素预测模型判断喘息儿童发生哮喘的概率。如改良哮喘预测指数(modifiedasthmapredictiveindex,mAPI),适用于过去1年发生过4次反复喘息3岁幼儿,预测其学龄期发生哮喘的风险。但是现有预测模型都存在一定局限性，普适性不强，临床仍需更简单、无创、高灵敏度的模型。我国儿科医师通过建立风险预测模型并结合临床经验，对建立6岁以下儿童哮喘诊断评分
6、系统进行了初步探索，其中主要指标是喘息发作频率（累计为次）和可逆性气流受限的证据。该模型需通过多中心、大样本量的前瞻性研究，进一步验证和优化。提示儿童哮喘可能的主要临床特征包括：喘息发作频度；运动相关的喘息和咳嗽；夜间或固定时间的非特异性咳嗽；相关症状持续至3岁；抗哮喘治疗有效，停药后反复。家族过敏史、个人过敏性疾病史和早期变应原致敏是儿童哮喘发生的危险因素。（三）鉴别诊断在作出儿童哮喘的诊断之前，须排除其他可引起反复咳嗽和（或）喘息的疾病（表2）23。在儿童哮喘的诊断过程中，要注意共存疾病的识别。国外有报道原发纤毛功能障碍、囊性纤维化以及某些自身炎症性疾病可与哮喘并存，国内学者已注意到部分患
7、儿也存在这种情况,其哮喘可表现为难治和（或）重症。原发纤毛功能障碍和囊性纤维化患儿多合并有鼻窦炎，因此对于呼吸道感染后哮喘重度发作或者呈难治性哮喘患儿，或者哮喘合并鼻窦炎的患儿，不仅应对这些疾病进行鉴别诊断，也应考虑是否有这些疾病并存。此外，变应性支气管肺曲霉菌病、嗜酸细胞性多血管炎多以喘息为首发，且多表现为难治或重症哮喘，故对于难治和重症哮喘患儿，也应考虑到是否存在这两种疾病。(四)辅助检查1 ,肺通气功能检测是诊断哮喘的重要手段，也是评估哮喘控制水平和病情严重程度的重要依据。全球哮喘防治创议(GlobalInitiativeforAsthma,GINA)强调，对于所有适龄儿童(通常为5岁及
8、以上能按要求完成肺通气功能检测的儿童)在哮喘诊断及开始控制治疗前，应进行肺通气功能检测并定期随访。肺通气功能检测的主要指标是一秒用力呼气容积(forcedexiratoryvolumeinonesecond,FEV1)占预计值的百分比(正常为80%预计值)及FEVI/用力肺活量(forcedvitalcapacity,FVC),近年来GlNA强调了FEVl/FVC在哮喘诊断和评估中的重要性。根据国内相关研究和数据分析，建议取08为我国儿童FEVl/FVC正常值的低限(lowerlimitofnormal,LLN)o若反复咳嗽和(或)喘息的儿童，肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍，需结合病史尽早
9、明确诊断，但是不能单纯以肺功能检测异常直接诊断哮喘。哮喘儿童在疾病的不同时期都可能出现程度不同的肺通气功能改变，常表现为FEVl和FEVl/FVC的降低。疑诊哮喘儿童出现肺通气功能降低，应尽可能进行支气管舒张试验，评估气流受限的可逆性和严重程度。肺功能检测注意事项包括：（1）检测时机、药物使用、身体状况、操作过程以及检测（操作）技术规范与否都会影响测定结果。（2）敏感评价指标的判定：根据临床实践、我国儿童数据、相关指南，建议以FEVl80%预计值、FEVlFVC0.8作为判断儿童哮喘气流受限的重要指标；虽然小气道功能指标变化的特异性和敏感性不如FEVl0.80和FEVl/FVC,但其对哮喘患儿
10、肺功能受损的远期转归有重要意义。（3）在儿童和成人中均不能以峰流量仪检查替代肺通气功能检查。（4）脉冲振荡检测是通过计算和分析不同振荡频率下气流阻力参数的分布，间接反映通气功能，测值的变异度大，应准确理解和评估检测指标的实际临床意义。（5）潮气通气功能检查在评价哮喘儿童气流受限中的实际价值尚待进一步研究。2 .过敏状态评估变应原致敏是儿童哮喘发生和发展的主要危险因素，尤其是吸入变应原的早期（S3岁）致敏是儿童发生持续性哮喘的主要高危预测因素之一。建议对疑诊哮喘的儿童尽可能进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，以评估其过敏状态和识别相关变应原，并有利于协助诊断及变应原规避措施和特异
11、性免疫治疗方案的制定。尽管有些研究结果提示过敏性哮喘儿童的血清食物特异性IgG阳性率高于正常健康儿童，但”儿童过敏性疾病诊断及治疗专家共识”指出，临床实践中不可仅通过IgG和IgG4抗体滴度检测诊断过敏性疾病，也不能作为进行食物规避或药物治疗的依据。3 .气道炎症指标检测可通过诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和呼出气一氧化氮（fractionalexhalednitricoxide,FeNO）水平等无创检测手段,评估嗜酸性粒细胞性气道炎症状况。（1）学龄期儿童通常能配合完成诱导痰检查，诱导痰嗜酸性粒细胞水平可在一定程度上反映气道的炎症状态。（2）虽然FeNO水平与嗜酸性粒细胞性炎症密切相关，但测得值
12、变异度较大，影响因素众多，因此在哮喘与非哮喘儿童间FeNo水平有一定程度重叠，并不能有效区分不同种类过敏性疾病人群（如过敏性哮喘、过敏性鼻炎、特应性皮炎）。因此，虽然FeNO检测是评估气道嗜酸性细胞炎症的重要指标之一，但尚不能将其作为儿童哮喘确诊指标，尤其是单次检测的临床意义有限。但是在除外干扰因素后,个体FeNO的动态检测对判断吸入糖皮质激素（inhaledcorticosteroid,ICS）治疗效应、停药时机的选择及监测控制用药依从性有一定辅助意义。4 .胸部影像学检查儿童哮喘胸X线片无特异性征象，但是对于诊断困难、治疗后症状控制不佳的患儿，适时进行胸X线、胸部CT等检查，有利于鉴别诊断
13、。（五）难治性和重症哮喘儿童难治性哮喘是指虽然接受含中剂量ICS的联合用药方案治疗，仍未达到良好控制的哮喘。我国指南明确指出，对于难以控制的哮喘儿童，要全面分析可能的相关影响因素。具体诊断思路如下：首先，判断临床诊断准确与否，并注意与其他可引起咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别；其次，判断药物治疗是否充分，包括治疗方案的适用性、哮喘儿童用药的依从性和吸入技术的掌握情况等；再次，判断是否存在诱发哮喘加重的危险因素，并进行相关检查判断是否存在未控制的并存疾病；通过排除上述因素，再结合儿童的症状控制水平和对在用药物的治疗效应的评估，最终确定是否为对常用抗哮喘治疗药物不敏感的重症哮喘（图2）。一旦确
14、诊为难治性哮喘，在排除以上因素的基础上，应尽早考虑采用多种药物的联合治疗方案，并定期随访、评估，及时调整治疗方案。二、病情评估根据患儿临床表现和肺功能，将哮喘划分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。1 .哮喘急性发作期的严重度分级急性发作期是指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生,或原有症状加重，伴有呼气流量降低，常因接触变应原等刺激物、呼吸道感染或治疗不当所致。6岁儿童哮喘急性发作严重程度分为轻度、中度、重度和危重4级。6岁以下哮喘儿童的严重度仅分为轻度和重度。2 .哮喘非急性发作期的病情严重度分级哮喘非急性发作期的严重度评估包括以哮喘控制水平分级为基础的临床评估和以肺通气功能测定为主的功
15、能评估。哮喘控制水平的评估内容包括，当前哮喘症状控制水平和未来风险（包括急性发作风险、持续性肺功能损害风险、缓解药的过度使用和药物相关不良反应风险等）的评估。哮喘控制水平又可分为良好控制、部分控制和未控制3个等级。肺通气功能测定可提供患儿气流受限严重程度的客观指标，并有助于预测疾病的远期转归，需定期检测。3 .哮喘临床评估工具临床常用的有：哮喘控制测试(asthmacontroltest,ACT)、儿童哮喘控制测试(childhoodasthmacontroltest,C-ACT)和儿童呼吸和哮喘控制测试(testforrespiratoryandasthmacontrolinkids,TRA
16、CK)o上述各类评估工具的适用年龄、主观性指标的量化评分范围、具有临床意义的变量差值均有所不同(表3),应根据适用年龄和条件，合理选用评估工具，定期评估。三、治疗策略哮喘治疗应尽早开始，并坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。哮喘治疗目标不仅限于尽快控制哮喘急性发作，还应预防和减少反复发作，达到并维持最佳控制状态，选择合适的药物进行个体化治疗和避免或降低哮喘治疗药物的不良影响。与GINA建议的”评估一调整治疗一监测”的管理循环略有不同，我国儿童哮喘控制治疗倡导多向的开放式哮喘管理流程,包括初始强化治疗、预干预或间歇干预、升级或强化升级治疗、降级治疗、定期监测以及停药观察。儿童哮喘管理流程图可参见指南，其核心之一是强调评估的重要性，涵盖了各个层面，包括自疾病诊断前评估直至停药以后的再评估。其次提出了儿童哮喘初始强化治疗的理念，其依据是使用高强度的药物尽早降低气道炎症程度。通过联合治疗或增加起始药物
