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1、典型案例七、河北唐山宝利源炼焦有限公司“914,阴埸事故一、事故调查分析-）事故概要I、事故简介2013年9月14日12时40分左右，唐山宝利源炼焦有限公司备煤车间作业人员在清理3#圆盘给料机上部淤煤时，3校煤仓突然塌落，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失200万元。2、原因分析1）直接原因经多年使用，3#受煤仓四面钢板与上门四边角钢焊接部位严重:锈蚀，在汽车装载机装煤作业的长期碰触下，上口西侧边缘严重变形并与角钢分离，其它两而（南帆北侧）也已脱掰只有东船与上口角钢有部分焊接，造成连接强度不足。同时，受煤仓上部大量枳煤，加之近期下雨造成煤水分增加，致使受煤仓承压加大，在重力作用下受煤仓与大量
2、配合煤突然脱落，导致事故发生。2）间接原因设计、制作存在先天缺陷。3#受煤仓顶部四边角钢连接方法简单，不符合设计及施工规范要求：受煤仓与四边角钢未进行双面焊接，只进行了单面、间断饵接：受煤仓与顶部角钢未按规范要求加纵向加强筋板：地下配料槽钢筋睑梁、墙上口未设置应与煤仓上口四边角钢焊接的钢结构预埋件，受煤仓顶部四边角钢很容易同钢筋舱梁、墙脱离.设备管理不到位。唐山宝利源炼焦有限公司未建立受煤仓点检及维修等管理制度：未对在线运行的受煤仓进行点检及维修，对受煤仓日常管理缺失：原设计使用的龙门吊抓斗起重机停用后未及时修夏更新，改用汽车装载机装煤，导致装煤作业中碰触受煤仓顶部角钢,造成受煤仓顶部角钢西侧
3、上口变形，顶部角钢同钢筋舱梁脱高：角钢同煤仓脱离后，未及时进行检包及维修：未能提供设计单位、施工单位及监理单位资质证明,未能提供设计图纸及施工、监理相关资料。安全隐患排查不彻底。唐山宝利源炼焦有限公司安全生产隐患排查不全面，存在自区死角，未能发现长期存在的事故隐患，致使隐患长期得不到整改。安全培训不到位。唐山宝利源炼焦有限公司职工安全教育培训走过场，安全教育再培训流于形式，未按规定时限和内容进行培训，导致从业人员安全意识和安全技能差，对作业现场存在的危险因素认识不足.安全监管不到位。迁安市沙河驿镇人民政府及迁安市安监局未认真履行安全监管职货，未认真督促唐山宝利源炼焦仃限公司按照“全覆盖”要求对
4、安全胞患进行深入排查治理。（二）基本情况I、事故有关单位情况唐山宝利源炼焦有限公司始建于2003年12月，企业类型为有限责任公司，注册号：I30283（XXW0962I,位于迁安市沙河蜂镇刘台子村西，法人代表桑某。该公司于2010年6月取得安全生产许可证，证书编号：（冀）WH安许证字120101020196,2012年6月19日第二次换证，有效期为2012年6月19日至2015年6月18日.该公司经营范围是炼焦、粗苯、焦油制造、铁精矿粉、球团铁矿,白云石、石灰石、钢材批发等。主要生产装置有TJ1.804355CD型焦炉两座,年产焦炭60万吨、粗苯0.8万吨、焦油2.5万吨。公司下设炼焦车间、化
5、产车间、备煤车间、机运车间、电仪车间、生产处、安全处、机动处和综合办公室等15个部门。现有员工450余名，其中专职安全管理人员9名。事故发生地点位于唐山宝利源炼焦有限公司备煤车间配煤工段3#受煤仓下。备煤车间位于该公司厂区东部，于2007年底建成并投入使用。配煤工段位于备煤车间煤场东侧。备煤车间主要由煤场、配煤、破碎、粉碎、带式输送机和转运站等组成。配煤工段主要设备包括受煤仓7个、圆盘给料机7台（其中2日备用）、胶带输送机和电子称（小皮带），负责向焦炉炉顶煤仓输送配合煤，7个受煤仓由北向南依次排放，其中I#、2#、3#、4#、5#受煤仓正常使用，6#,7#受煤仓备用，受爆仓均为半地卜.形式结构
6、。备煤车间现有员工36名，其中专职安全管理人员I名。（三）事故发生时间序列日期时间描述9月14日7:45唐山宝利源炼焦有限公司法煤车间乙班班长张某组织召开由上煤工唐某、张某、邓某、商某等IO名作业人员参加的班前会，安排布置当班工作。9月14日8:00各员工进入岗位作业，给焦炉炉顶煤仓上煤。按照当班分工，邓某负责看管地坑内1#、2#受煤仓及圆就给料机,唐某负责看管3#、4#受煤仓及圆盘给料机，商某负责看管5#受煤仓及圆盘给料机。9月14日10:00焦炉炉顶煤仓仓满停止上煤，设备停止运行。9月14日11:50开始再次给焦炉炉顶煤仓上煤。期间，备煤车间乙班维修工柴某对设备运转情况进行巡检，未发现导常
7、。9月14日12:20唐某发现3#受煤仓堵塞不下燥，于是聘该情况向张某进行了电话报告.9月14日12:25张某电话通知柴某检查3#受煤仓故障。914B12:30张某和柴某先后来到地坑内，柴某检杳了3#受煤仓后未发现设备异常，便告诉张某等4人将煤仓下口的淤煤掏出来，随后柴某回到地面值班室.张某、商某和邓某商议轮流协助唐某从煤仓下口掏淤煤.商某站在3*受煤仓下口圆盘给料机旁边电子称（小皮带）下的支架上，用小耙了从煤仓下口掏煤.唐某、邓某、张某站在3#受煤仓下方皮带走廊的操作平台上等候轮流清理（因场地狭小只能一人清理作业）.914B12:403#受煤仓突然塌落，塌落的3#受煤仓上口顶在地坑东墙上，下
8、口顶在地坑西墙上，铺受煤仓和仓内的存煤将唐某、邓某、张某压埋，受煤仓上口脱落的用钢将商某砸伤.（四）事故损失情况事故造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失20（）万元.图I正常生产时给料仓图2脱落后3#集料仓-1图33#集料仓角铁部分（五）事故原因分析I、直接原因分析经多年使用，3#受煤仓四面钢板与上口四边角钢焊接部位严重锈蚀，在汽车装载机装煤作业的长期碰触下，上口西例边缘严全变形并与角钢分离，其它两面（南恻、北恻）也已脱离，只有东（W与上口角钢有部分焊接,造成连接强度不足。同时，受煤仓上部大量积煤，加之近期下雨造成煤水分增加，致使受煤仓承压加大,在揖力作用下受煤仓与大量配合煤突然脱落，导致事故
9、发生.2、间接原因分析设计、制作存在先天缺陷。3#受煤仓顶部四边角钢连接方法筒单，不符合设计及施工规范要求：受煤仓与四边角钢未进行双面焊接，只进行了单面、间断焊接：受爆仓与顶部角钢未按规范要求加纵向加强筋板：地卜配料槽钢筋的梁、墙上口未设置应与煤仓上口四边角钢焊接的钢结构预埋件，受煤仓顶部四边角钢很容易同钢筋碎梁、墙脱离。设备管理不到位。唐山宝利源炼焦有限公司未建立受煤仓点检及维修等管理制度：未对在线运行的受煤仓进行点检及维修，对受煤仓日常管理缺失：原设计使用的龙门吊抓斗起重机快用后未及时修发更新，改用汽车装我机装煤，导致装煤作业中碰触受煤仓顶部用钢，造成受煤仓顶部用钢西侧上门变形，顶部角钢同
10、钢筋能梁脱离；加钢同煤仓脱离后，未及时进行检查及维修；未能提供设计单位、施工单位及监理单位资质证明，未能提供设计图纸及施工、监理相关资料.安全隐患排查不彻底,唐山宝利源炼焦有限公司安全生产隐患排查不全面，存在自区死角，未能发现长期存在的事故隐患，致使隐患长期得不到整改。安全培训不到位。唐山宝利源林焦有限公司职工安全教育培训走过场,安全教育再培训流于形式，未按规定时限和内容进行培训，导致从业人员安全遨识和安全技能差，对作业现场存在的危险因素认识不足。安全监管不到位。迁安市沙河弊镇人民政府及迁安市安监局未认真履行安全监管职员，未认真督促唐山宝利源炼焦有限公司按照全置彘要求对安全随患进行深入排查治理
11、。二、事故应急救援柴某听到受煤仓处传来的塌落响声后，立即附向地坑，到达地坑口时，遇到商某从地坑内跑出来,在r解r事故情况后，柴某立即将事故情况电话报告符煤车间工段长刘某，同时组织现场人员立即救援。用移动式起重机将3#受爆仓吊起约半米后，现场人员随即清理皮带走廊操作平台上的枳煤。14时左右，张某、邓某和唐某陆续被救出并送往迁安市中医院进行抢救。经抢救无效，唐某、张某、邓某于当日先后死亡。商某为轻伤，无生命危险。三、反思与建议（一）唐山宝利源炼焦有限公司要举一反认真吸取事故教训，切实加强企业安全管理，在全公司开展安全陶思大排查，全面排查和及时消除各类事故陷患.要对所有受煤仓实施彻底整改，清有资质的
12、设计单位进行重新设计，确保受煤仓有关技术参数符合规范要求，并按设计要求由具备相应资质的施工单位进行施工。（一）唐山宝利源炼焦有限公司要加强设番管理，认真完善和落实各项规章制度.及时排查和消除各类设备随患，杜绝因设备解患所引发的生产安全事故再次发生。要建立受煤仓点检及维修等管理制度，建立检查记录，加强对受煤仓设备、设施日常管理。要及时修纪或更新龙门吊报斗起重机，恢宏使用龙门吊抓斗起重机装煤，受爆仓上口不能过多堆积配合煤，以免造成受煤仓压力过火，避免类似事故再次发生。（三）唐山宝利源炼焦有限公司要切实加强对从业人员安全生产“三级教育，强化重点岗位和特种作业人力的教育培训，耍按照规定时限和内容对m工
13、进行再培训，确保从业人员具备对本岗位各类安全胞忠和风险的判断识别能力，从本质上提升从业人员的安全意识和技能。主要负责人、安全管理人员和特种作业人员必须持证上岗。（四）唐山宝利源炼焦有限公司要高度重视安全生产工作，认真学习生产安全事故报告和调杳处理条例（国务院令第493号）、6国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知（国发2（）IO23号）等法律法规和文件规定,切实做好生产安全事故信息报告工作，不得迟报、漏报、退报和瞒报事故。（五）迁安市人民政府耍认真吸取事故教训，严格落实“党政同责，一岗双货，管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全的工作要求，切实加强组织领导，细化工作措施，狠抓责任落实，要结合本地实际，认其分析当前安全生产工作中存在的突出矛盾和问题,研究制定切实有效的解决办法.真正做到安全生产监管“全覆盖”。沙河驿镇人民政府和迁安市安监局要依法履行安全监管职费，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”总要求，认真督促辖区和监管职费范用内的各类生产经营单位深入开展隐患排查整治，并做到常态化和规范化，其正建立隐患排隹整治的长效机制。
