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1、精神科护理记录常见的问题与原因分析摘要：精神科临床护理记录，既是检查和衡量护理质量的重要资料，乂是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据，而且在法律上也有其不容忽视的重要性。因此，不认真记录或漏记、错记等均可能导致误诊、误治，引发医疗纠纷。精神科护理工作有其特殊性，所面对患者的精神状态复杂多变,一是无家属陪伴，二是精神病患者由于精神症状的作祟，没有正确的主诉，而需要护士严密的临床观察，将患者病情，治疗与护理正确无误的在护理记录上反映出来，因为护理记录不仅是反映患者在住院期间接受医疗和护理过程中的护理记录，同时为患者今后的预防第发,检查、治疗提供参考资料，也为医疗护理纠纷提供主要的法律依据,现
2、针对精神科护理记录中常见的问题和分析报告如下。1、资料与方法随机抽取2011年8月2013年9月我院精神科80份护理病历,对护理记录中存在的问题进行回顾性分析.2、存在问题抽查的80份护病记录中，59份存在不同质量的护理问题，其中病情不符6份，记录带有主观性5份，记录不完整10份，记录不及时5份，涂改8份，字迹潦草7份，内容空洞8份,记录不具体5份，执行后不记录5份。3、问题分析3.1 记录与病情不符。护理记录是观察证实护理经过的记录，是传递信息的工具。由于精神病患者的特殊性，如果护士不深入病房与患者家屈接触交流，不仔细观察患者的病情和行为，就很难收集到真实有效的资料，既影响了护理质量，又增加
3、的医疗事故发生的概率。3.2 首次记录不全面.生命体征交待不清，如写生命体征正常，或与体温单不符：由于护理体检不全面，如皮肤完整性交待不清，患者的牙齿，手指、脚趾等缺失未写清；有时由于时间关系，对遗嘱未对下一班交待，对入院时采取的特殊护理措施未写清，甚至有一份护理记录是两名护士的笔记书写。3.3 记录欠认真。在临床工作中，护理记录不够认真，常有不规范的涂改，用手术刀片刮，橡皮擦等。文字书写不规范，错字、别字较多，字迹潦草、签名不认真，致使无法辨认，标点符号实用不正确。3.4 记录欠严谨。病情变化时护理记录比较凌乱，治疗时间顺序矛盾，不能重点突出，有些还带有主观性判断，尤其是在抢救患者的过程中，
4、书写不严谨。3.5 记录茴单，内容空洞。对护理记录认识不足，认为患者家属均看不到，公式化，千篇一律。护理记录主次不分，关键词问题忽略，内容显得空洞。3.6 护理不及时，执行后不记录.写的护理记录为回顾性或总结性，有时间上不能动态的反映病情变化，造成并请观察的连续性中断，加上事后记录，病情变化及处理时间的不确定性，使记录存在矛盾，失去了护理记录真实的全面的意思。护理措施的实施与记录不是同一个人，导致了执行后不记录，因此从记录中不能反映护理措施实施的情况。4、原因分析4.1 护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识。护理人员法律意识淡漠，没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据
5、，没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证证明中的重要作用。病历书写基本规范规定：书写过程中出现错字时应当用蓝笃双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。部分护理人员既往已经习惯于用小刀或橡皮涂刮，造成涂改现象多见。尤其是一些关键词句或重要数据出现涂改或模糊，一旦发生医疗纠纷将失去其可信度。4.2 护理观察不严密，资料收集不全，记录不完整.护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，记录不严谨，致使医护记录不一致。精神病患者不同于一般的患者，他有他的特殊性，大部患者都是被家人或单位领导哄骗住院的，对疾病无自知力，不安心住院，也不会主动主诉躯体不适，故护理观察显得很重要。护士不仅要观察
6、他的精神症状、躯体症状，还要注意其心理状态、所服药物的副作用及服药后的不良反应。如医生和护士对同一个忧郁症患者在记录上描述不一致，医生描述为“患者目前心情较好，能与其他病友交谈，接触时诉：我不想闩杀，我想好好活着，以前的想法不对，现在我想通了，我会好好配合医生治疗”。而护士的记录描述为“患者情绪仍较低落，仍有想死念头”。据证实医生的记录是正确的，护士是凭意向推测的，带有主观性。对一些精神症状描述不确切，有时相互矛盾，如一护士描述精神分裂症患者的症状为：”患者表现为安静，兴奋，要回家”。对一些异常的实验室检查、物理检查经常有漏记现象。4.3 护士短缺、职责不明影响护理记录书写质量.目前，由于护士
7、严重缺编，工作繁忙，每天忙于常规处置，对书写各种记录出现厌烦情绪，她们认为对患者护理到位就是效果，没必要浪班时间书写各种记录，把护理记录当成包袱。同时.，还要花费大量的时间和精力去处理一些非护理工作。在这种情况下书写护理记录,其质量根本无法保证。4.4 护士的素质、管理方法影响护理记录书写质量.职称、学历是护士综合素质的体现，职称、学历越高，其临床经验、理论知识越丰富，书写水平也越高，出现的书写缺陷越少。而低职称护士从事专科时间短，对专科知识了解肤浅，势必影响书写质量。护理记录书写质量管理方法欠妥，护士长对书写质量不够重视，使书写质量达不到应有的要求。5、改进措施强化法制意识，转变记录观念。组
8、织全科护理人员学习病历书写基本规范及医疗事故处理条例。增强护理人员对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识，以规范护理行为。加强专科知识的学习，提高护士素质。建立三级质控网络，加强督促检查力度。一级质控由病区护士长、总专业护士负贡。新患者的病历一周内查阅；一级护理半月查阅一次；二级护理一月查阅一次。二级质控由科一级负责，检查人员由科护士长、病区护士长和总专业护士组成。每月抽查各病区24份病历。三级质控由护理部负责，每季度每病区抽查2份病历。6、小结精神科的护理记录，在精神科的安全管理中有着十分重要的作用。一份好的护理记录，标志着一位护士的职业素质，也反映了整体护理实践水平，由于护理记录不当而发生的医疗纠纷屡见不鲜，所以写好一份护理记录，是每位护士所必须掌握的技能。
