工伤保险跨省异地就医结算单.docx

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省（区、市）工伤保险跨省异地就医结算单医疗机构名称I机构所属地，m医院等S1.就医登记号I金事单位I元姓名人员类别参保地社会保障号码待遇类别业务类别结算时间科别住院号入院时间出院时间住院天数费别药M诊疗项目住院服务标准康复服务项目辅助器具费用合计工伤保险基金支付金额非工伤保险墙金支付金额自费金额其他（非工伤伤情等）合计本次：总费用XXXX元，工伤保险培金支付金额XXXX元；个人支fI金额XXXX元。收款人：审核人：制单人：打印日期：备注：1.本次就诊非工伤伤情所产生的费用工伤保1聆基金不予支付：2.此表供协议机构打印，一式两份，协议机构、工伤职工各一份.病人（家属签字: