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1、医院临床合理用药管理办法总则第一条为促进临床合理用药,保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据药品管理法、医疗机构药事管理规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理办法等法律、规章和指南，制定本办法。第二条本办法中的合理用药是指由注册执业医师在诊疗活动中遵循安全、有效、经济的原则实施的药物治疗。本办法适用于医院所有具有处方权的医生。组织机构和职责第三条组织机构医院药事管理和药物治疗学委员会卜设“临床合理用药管理督导组”和“临床合理用药管理专家组”，负责全院的合理用药监督管理工作。第四条职责1.督导组职责（I）制定医院合理用药的目标和要求。（2）决定召开会议，
2、讨论药品使用管理和临床合理用药等事项。（3）制定医务人员开展合理用药培训计划，并组织实施。（4）组织对全院临床药物使用情况进行检杳和评价。（5）向临床科室反馈临床用药中存在的问题。（6）定期公布全院药品的使用情况，并通报医生合理用药评价情况。（7）根据检查结果提出对科室和个人的奖惩决定。2.专家组职责（1）深入临床了解药品使用情况，掌握用药动态，为医院药品使用管理提供分析信息和改进建议。（2）临床药师定期参加临床科室查房，提出合理用药建议。（3）定期对临床科室和医生实施合理用药检查、考评，实施处方评价。4）督促临床科室和医生对不合理用药限期整改。（5）整理、统计合理用药检查考评结果，及时上报临
3、床合理用药管理督导组。合理用药检查范围与判断标准第五条检查范围：医院所有具有处方权的医生开具的门诊处方和住院部各病区的住院处方（结合病历），对在监测中发现存在用药不合理的科室和医生为重点检查对象.第六条用药合理性评价结论分为合理、不合理。用药完全符合安全、有效、经济的原则为合理.，具体要求为：（1）因病施治，时症下药，所用药物有相应适应证；（2）药物选择适当；3）药物剂量、给药方法、时间及疗程适当：（4）符合处方管理办法规定：（5）符合抗菌药临床应用指导原则及分级使用管理原则、麻醉药品临床应用指导原则、类精神药品临床应用指导原则及相应管理办法。2.用药有下列情形之一者为不合理：不合理用药处方包
4、拈用药不适宜处方及超常处方。（I）出现卜.列情况之一的处方为用药适宜性不当处方：适应证不适宜的；遴选的药品不适宜的；药品剂型或给药途径不适宜的；无正当理由不首选国家基本药物的；用法、用量不适宜的；联合用药不适宜的：重复给药的；有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况其他用药不适宜情况的。（2）出现下列情况之一的处方为超常处方:无适应证用药的；无正当理由开具高价药的；无正当理由超说明书用药的：无正当理由为同一患者同时开具两种以上药理作用相同药物的。管理措施第七条管理方式以总量控制（全院及各科室药品使用比例）、分级管理、动态监控、定期通报、知情告知等相结合，落
5、实各科室用药、单品种用药总量、医生用药情况、医生合理用药评价等监控，并通报监控情况。第八条将全院药品收入占总收入的比例控制在45%以内。第九条将合理用药纳入医疗质量考核，并作为考核医生的一项指标。第十条分级管理1 .严格控制科室药品收入占业务总收入的比例，逐年降低药品收入比例。2 .临床合理用药管理督导组每月对医院用药情况进行分析，并与历史用药量比较，掌握用药动态；临床合理用药管理专家组对销售增长过快的、经常超适应证与超剂量使用的、用量与销售金额前十位的药品，查阅相关资料，分析使用是否合理，并将结果上报药事管理和药物治疗学委员会：药事管理和药物治疗学委员会根据药品用量动态监测与反馈的结果调整药
6、品结构，并分别采取控制使用、暂停使用、停止使用等措施。3 .各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，并负责对本科室合理用药实施管理职责o4 .药剂科负责监控全院用药情况，并定期将结果汇总上报。临床药师必须对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医生，情况严重的应拒绝调配，并向医院临床合理用药管理督导组报告。5 .临床科室应规范诊疗行为，严格按临床诊疗指南、临床路径等相关规定及程序，根据疾病制定药物治疗原则。临床路径一般应当按照以卜.流程实施：（1）经治医师完成患者的检诊工作，对住院患者进行临床路径的准入评估；（2）符合准入标准的，按临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，
7、根据医生临床路径开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组：（3）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；（4）经治医师根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当R的变异情况进行分析、处理，并做好记录；（5）临床路径中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。6 .医生在临床诊疗过程中，应依据循证医学原则，根据药典和药品说明书所列的适应证、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案；用药方案的个体化原则应在安全、有效前提下考虑药物的
8、成本与疗效比。使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。7 .临床医生不得随意扩大药品说明书规定的适应证和剂量范围,因医疗创新确需扩展药品使用适应证和剂量范围者，应提供权威的文献依据，并经医院伦理委员会、药事管理和药物治疗学委员会审核同意，报医务科备案，使用时与患者签署患者知情同意书，同时在病历上作出分析记录。第十一条检查考核1 .医院分月、季、半年及年度公示各临床科室药品费用占医疗总费用比例。2 .医院定期或不定期组织专家对每个科室的运行病历、出院病历进行抽杳。重点检查对象：1）所有发生投诉的病人病历、死亡病人病历和病危病人病历：（2）当月药品使用比
9、例超标的科室、用量过大有集中使用现象的药品、科室、医生：（3）实行“双十制”管理，即每月用量/金额前卜位药品的品规和科室；（4）抗菌药物临床应用管理按相关规定执行。3 .医院每年抽取各科室病历进行公示评比。4 .由临床合理用药管理专家组对抽查的病历中出现的问题进行讨论评价，将结果向科主任反馈，发整改通知书，同时由临床合理用药管理督导组审议，作出相应的处罚决定。奖惩第十二条奖惩规定1 .“药品收入占总收入比例”超标科室将在临床科室月度医疗质量考核中被扣除相应质量分数，井与科主任考核挂钩。2 .经专家组和督导组审议，对出现不合理用药情况的医疗组实施经济处罚。3 .对出现不合理用药情况的医生纳入其个
10、人年度医疗考核，按医疗缺陷予以相应扣分和记载：考核年度内三次被评判为不合理用药的医生，年度医疗考核为不合格，并予以通报批评；考核年度内五次被评判为不合理用药的医生，或因不合理用药导致医疗事故者除以上处罚外，暂停医生处方权，并转岗学习半个月。4 .因不合理用药导致严重后果和纠纷者按医院相关规定处罚。5 .同一科室在考核年度内连续出现三次医疗组不合理用药情况时，将给予科室通报批评，取消科室年终评先资格，同时时科主任处以一百元经济处罚；对于考核年度内连续两次被通报批评科室科主任将取消个人年终评先资格。6 .对于在考核年度内达到医院确定的科室”药品收入占总收入比例”目标且未出现不合理用药情况的科室，予以通报嘉奖和年度医疗考核加分，并给予经济奖励，该科室科主任年度考核予以加分和专项奖励。7 .抗菌药物临床应用管理按相关规定执行。第十三条申诉对于“不合理用药”判定结果和处理有异议者，在接到处理通知五个工作日内，由所在科室向医务科提出书面申诉，逾期视同放弃申诉权。医务科将组织相关人员对申诉内容进行夏核，并由临床合理用药管理督导组在十五个工作日内予以答复，超过十五个工作日未予答复，视为同意申诉意见。附则第十四条凡因不合理用药引发纠纷的或本办法未涉及的内容另行处理，与以前规定有不符或重复的按本办法执行。第十五条本办法自公布之日起执行。第十六条本办法由医院药事管理和药物治疗学委员会负责解释。
