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1、家庭经济困难学生认定申请表学校年级班级学籍号院（系）专业学生基本梢况姓名性别民族身份证号在校期间月平均生活费用：元/月.学生手机号码户籍地址省自治区一村（R.宜宿市）市县（区）镇（街（门牌号道）灌会）庄（小区）家应住址_省（自治区、直辖市）_巾_县（区_一慎（街道）村居委会）庄（小区）（门牌号）家庭成员情况（共同生活人员）家更人口数家长手机号码与学生关系姓名年龄工作（学习）单位个人年收入（元）健援状况W经济困难类型（可附相关证明材料）口因自然灾古致芮（遭受自然灾吉口因突发迤外致黄（if1.受突发懑外件口因衲致茴（家庭主要成员长期出垂病）口因劳动能力弱致药（家庭成员因残疾、年迈等原因导致劳动能力
2、弱）口因负担较重致贫（家应因鞭养老人、抚养子女、教育支出等原因导致负担较重）口因低收入致拓（家庭收入较低口其他原因8致家庭经济困难彩响家庭经济状况“关信息家源:家庭人均年收入:元.家庭遭受自然灾害情:家庭遭受突发意外事家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱个人承诺本人承诺以上所填写资料真实,并同意授权民政等相关部门时所填资料进行查询、核对，如有虚假,愿承担相应贡任。承诺人（年9不18周岁的学生可由其家长或监护人承诺）签名：年月日家庭经济困难R定情况班级评议意见认定结果：特殊困难口一般困难口不困难评议小组组长签名；年月日认定小姐意见经评议小组推荐，本认定工作小组认真审核后，同意评议小组意见.门不同意评议小组意见，调整为：.认定工作组组长签名：年月日学校学生资助钟W机构意见经学生所在认定工作组提请，本机构认口核实，口同意认定工作组意见.不同丽认定工作组意见，两整为:（加康公章）资助机构负证人签名：年月F1.学生资助工作领导口同意。口不同意。1-他情况小组审批（加前公章）I1.年月日填表说明：1.本我是学生在申请家庭般济困难认定时必须提交的证明材料，学生（监妒人）要如实填写，井对埴写内容此实性负揖。2,本表可更印，各市县和省属学校可根据认定流程时本表进行修改。3.家庭成员“健康状况”主要填写是否患里大疾病,是有残疾及等级.4.”班级评议意见一栏要具体说明导致家庭好闲的原因.
