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1、心血管内科常见心血管病的溶栓和抗栓治疗诊疗常规【定义】1 .血栓形成：凝血酶和血小板的作用是血栓形成中相互促进的两个主要环节，而抗栓治疗则主要针对这两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。2 .抗栓（凝）药物：心血管系统常用的是（1）抗凝血酶抑制剂，如普通肝素、低分子肝素，主要通过激活抗凝血酶山发挥抗凝作用。（2）维生素K依赖性抗凝剂，如华法令，主要抑制肝脏合成凝血因子II、VIKIX、Xo3 .抗血小板药物：心血管系统常用的是（1）环氧化酶抑制剂：阿司匹林。（2）血小板ADP受体拮抗剂：氯毗格雷。（3）血小板GPHbIa受体拮抗剂:替罗非班。4 .溶栓（纤溶）药物：其激活纤溶酶原形成纤溶酶
2、，使纤维蛋白降解而溶解已形成的纤维蛋白血栓，但不能溶解血小板血栓。常用药物有：（1）第一代纤溶药物：尿激酶、链激酶，不具有纤维蛋白选择性。（2）第二代纤溶药物：组织型纤溶酶原激活剂（tPA）,具有纤维蛋白选择性。（3）第三代纤溶药物：包括IPA的变异体LPA、TNKTA等。半衰期延长和增加了纤维蛋白亲和力。【治疗要点】1 .急性ST段抬高的心肌梗死:闭塞性血栓的主要成分是以纤维蛋白作为网状结构的“红色血栓”，是纤溶药物的底物。（1）溶栓适应证：持续胸痛2半小时，含硝酸甘油不缓解。相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联0.ImV、胸导0.2mV0发病W6小时。若发病后6-12小时，心电图ST段抬
3、高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。年龄75岁。（2）溶栓禁忌证：两周内有活动性出血(胃肠溃疡病、咯血)近期内脏手术和不能压迫的血管穿刺史、有创性心肺复苏和外伤史。溶栓前经治疗的血压仍2180/1IOmmHg高度怀疑主动脉夹层者。既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。有出血性视网膜病史。各种血液病、出血性疾病或出血倾向者。严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤。(3)溶栓步骤：即刻口服水溶性的阿司匹林0.3g,3-5日后改为50T0OnIg长期服用。溶栓前查血常规、血小板计数、出凝血时间、心肌标记物和18导联心电图。药物选择：a.尿激酶(UK)：150万IU加入IOOnlI5%
4、葡萄糖液或生理盐水中，ivdrip,30min；12h后皮下注射低分子肝素ql2hb.重组链激酶(rSK)：150万U加入IoOmI5%葡萄糖液或生理盐水中，ivdrip,60min;12h后皮下注射低分子肝素ql2h1,c.重组组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)：先给普通肝素5000U静脉滴注，同时给予(下列一种方法)：国际习用法：15mg,iv,随后50mg在30Inin内iv.drip,余下W35mg在60Inin内iv.drip,总量WIoonlg。国内试用法：8mg,iv,42Ing于90min内iv.drip。总量50mg。rt-PA用完后即应用普通肝素700-1000U,iv.dr
5、ip,48h,以后再改为皮下低分子肝素ql2h,3-5天(4)监测项目：症状和体征。心电图：溶栓开始后3小时内每半小时复查一次心电图，并胸导联定点固定标记。发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MBo用肝素者定期复查PT、APTTo(5)评价冠脉再通的指征：直接指征：90分钟冠造TlMI血流分级达II、In级者表示血管再通。间接指征：如在溶栓后2小时内有以下2条或以上(第b和C组合不能判断再通),可临床考虑血管再通：a.胸捕在突然减轻或消失；b.上抬的ST段迅速(2小时内)回降50%,甚至回到等电位线；c.出现再灌注心律失常；d.CK或CK-MB酶峰值分别提前至16小时和14小
6、时以内。(6)溶栓的并发症：轻度、重度或危及生命的出血：皮肤黏膜出血、咯/呕血、颅内出血等。再灌注性心律失常：部分可引起血流动力学异常。一过性低血压或过敏反应。2 .非ST段抬高的急性冠脉综合征(不稳定型心绞痛和非ST段抬高的心肌梗死)：非闭塞性血栓的主要成分是以血小板为主的“白色血栓”，应抗栓，不溶栓治疗。(D抗血小板治疗：阿司匹林：一旦出现症状立即首选阿司匹林150-300mgd,3天后改为50T0OnIg维持治疗。介入治疗前2-3天即开始使用150-300mgd,持续用至介入支架置入1月后改为100mgd长期服用。氯毗格雷：对于阿司匹林过敏者可给予氯毗格雷首剂300mg,后改为75mgd
7、维持治疗。拟行支架置入者，均应术前至少6小时在阿司匹林的基础上加用氯毗格雷，首剂300mg,后改为75mgd维持治疗至少3月，但要经常检查血常规，一旦出现白细胞或血小板减少应立即停药。血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂:对持续性缺血或有其他高危特征病人准备行介入治疗或介入治疗术中发生慢血流或无再流现象者，应考虑使用替罗非班(tirofiban)0.4ugkgmin,iv.drip30min,随后0.lug/kg/min,iv.drip2-5天；同时普通肝素5000IU,iv,随后1000IUhiv.drip0调整肝素剂量，使APTr控制在正常水平的L5-2倍。(2)抗凝血酶治疗：对中高危未用
8、肝素治疗的患者可静脉普通肝素500OU,再以1000Uh静滴24-48h后，改为低分子肝素皮下注射ql2h,3-5天。低分子肝素有更多的优势，急性期也可首选低分子肝素皮下注射3-5天。介入术中一般开始给予固定剂量的肝素7500-10000IU,手术每延长1小时应补加肝素2000IU,保持ACT2300s。介入术后继续IOOOU/h静滴2478h后，改为低分子肝素皮下注射ql2h,3-5天。3 .慢性稳定型冠状动脉疾病(1)对所有的稳定型、慢性冠状动脉疾病的患者建议长期口服阿司匹林。(2)对有高风险的稳定型慢性冠心病者，推荐在服用阿司匹林基础上加用氯毗格雷。4 .心房颤动的抗血栓治疗(1)非瓣膜
9、病的持续性或永久性心房颤动。凡年龄大于75岁或伴有导致血栓栓塞危险因素，如TIA发作、周围血管栓塞或脑卒中、高血压、左心室功能低下等，均应口服华法林。年龄65-75岁，不存在危险因素者，阿司匹林或华法林均可选用，效果相当。年龄小于65岁，无其他危险因素，选用阿司匹林即可。(2)瓣膜病的心房颤动瓣膜置换术的病人应终身华法林抗凝治疗。瓣膜病未置换瓣膜并有持续性或永久性心房颤动者，也应抗凝治疗。(3) 口服华法林注意事项从小剂量开始2-3mgd,逐渐调整剂量。必须监测INR,目标INR依病情而定，一般为2.0-3.0。用药前和用药中要了解病人的年龄、疾病状况、生活习惯、用药史等。一般不与阿司匹林联合应用。【预后】1 .冠心病积极抗栓治疗可减轻心绞痛发作，减少心肌梗死和其他心血管事件发生。2 .心房颤动的抗栓治疗可减少心外器官的栓塞和脑卒中的发生。
