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华中科技大学同济医学院附属普爱医院进修申请表进修科目进修期限姓名选送单位填表日期姓名性别年龄粘贴免冠电子近照学历民族籍贯政治面貌所在科室职务健康状况何时参加工作联系方式电话：邮箱：工作单位医院级别级等详细通讯地址主要学历起止年月学校名称主要工作经历起止年月工作单位名称职称/职务从事本专业时间及技术水平进修内容与要求政治思想及工作表现选送单位意见（单位公章）年月日接收单位意见（盖章）年月日备注一、本表一式两份附以下资料（一份）寄至科教科。1、身份证复印件；2、毕业证和学位证复印件；3、医师/药师执业证和资格证书复印件或技术职称证复印件；二、收到进修报到通知携单位介绍信及以上证件的原件如期报到。三、联系方式：电话：027-68835065邮编：430033四、工作服、生活用品自备。五、办理进修证书需交两寸彩照2张。结业鉴定自我鉴签名:定年月日进修科室鉴科主任（护士长）签名：定年月日主管部公章：门意年月日见
