健康申报表.docx

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健康申报表姓名性别民族出生年月身份证号联系电话申报本人目前健康状况,申报浙江省湖州市健康码是(绿/黄/红)码。截至今天的前14天内,本人(有/没有)来自(或途径)境外等重点地区(重点地区划分随省市相关文件动态调整)。在此,本人郑重承诺:L以上填写的所有信息均真实准确,无瞒报、谎报情况;2.严格遵守湖州市委市政府关于新冠肺炎疫情防控工作的要求;我承诺以上情况属实,若有不实,我愿意承担相应法律责任。请将上一段加粗文字全文抄写在下框中。承诺人签名:2020年月日

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