浦东新区工程渣土小型卸点备案申请表.docx

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浦东新区工程渣土小型卸点备案申请表编号:申请单位承诺：负责人签名、单位盖章：日期：（承诺内容：XXXX公司如实申请小型卸点，并根据申请的回填方量和日期按实、按期回填，对不实申请或不诚信行为愿意承担相应的后果。）1回填点名称2回填点地址3申请单位单位名称单位地址联系人联系电话4申请单位类型项目建设单位（）；项目实施单位（）；5回填建筑垃圾种类工程渣土6回填点项目类型减量化（）；复垦（）；绿化改造（）；道路改造（）；低洼地（）；其他（列出）：7回填方量（吨）回填期限所属镇政府或行业主管部门审核意见：（签名、盖章）：日期：附上：地形图、现场照片