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1、药剂科临床药学室药剂科临床药学室ACEIACEI的临床应用特点的临床应用特点 1965年，Ferreira 从毒蛇毒液分离出一种最初认为具有抑制激肽酶和加强缓激肽作用的物质，随后被证实其具有抑制ACE作用的肽类物质。 1981年全球第一个ACEI开博通上市用于治疗高血压。近年来人们研制出了20余种ACEI类药物，临床应用较多的培哚普利、雷米普利等。 ACEI在世界范围内得到了极大的研究、发展和应用，是当今世界上研究开发、应用销售增长最快的一类心血管药。主要内容主要内容 ACEIACEI的适应症的适应症 ACEIACEI的降压机制的降压机制 ACEIACEI的分类的分类 各种各种ACEIACEI
2、的比较的比较 ACEIACEI副作用及处理副作用及处理 ACEIACEI的药物相互作用的药物相互作用 ACEIACEI应用要点应用要点 ACEI ACEI的适应症的适应症ACEIACEI的适应症的适应症 ACEI作为治疗高血压的一线药物，可用于治疗轻度至重度的各型高血压； ACEI具有心肾保护作用，可降低各类心血管事件的发生； ACEI尤其适用于高血压合并糖尿病、心力衰竭、心肌梗死、肾功能不全并蛋白尿等情况ACEI是首选药物。 强适应证强适应证-只有ACEI拥有全部6个强适应证JAMA. 2003; 289: 2560-2572醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂强适应症强适应症利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受
3、体阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发 ACEI ACEI的降压机制的降压机制肽链肽链内切酶内切酶血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体受体ACEACE血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素血管紧张素 IAng IIAT1受体受体 AT2受体受体AT3受体受体AT4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1？血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF无活性肽无活性肽激肽原激肽原缓激肽缓激肽
4、激肽释放酶激肽释放酶BK B2受体受体ACE-I抑抑制制抑抑制制阻阻断断ARBACEIACEI的降压机制的降压机制 ACEI ACEI的分类的分类ACEIACEI的分类的分类根据化学结构可分为： (1)巯基或硫基类：卡托普利(-SH)、阿拉普利 (-SR)等； (2)羧基(-COOH)类：依那普利、贝那普利、培哚 普利、雷米普利； (3)次膦酸基(-POO-)类：福辛普利。ACEIACEI的分类的分类根据药代动力学可分为： （1）经肾通道排泄 （2）经肝肾双通道排泄根据ACEI在血浆、组织中的相对亲和力可分为： （1）高亲和力 （2）低亲和力ACEIACEI的分类的分类根据是否前体药可分为：
5、(1)前体药物：在体内肝脏和消化道黏膜水解成活性代谢物发挥作用。 (2)非前体药物，直接具有活性，通过肝脏代谢，如卡托普利 (3)非前体药物，直接具有活性，不通过肝脏代谢，如赖诺普利 各种各种ACEIACEI的比较的比较 喹那普利 贝那普利 雷米普利 培垛普利 赖诺普利 依那普利 福辛普利 卡托普利高低Dzau VJ. et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1-20 羧基ACEI的组织亲和力较高； 巯基和膦酸基ACEI的组织亲和力较低； 高亲和力ACEI更好改善血管内皮功能，具有良好的靶器官保护作用。 各种各种ACEIACEI的组织亲和力的组织亲和力各种各种AC
6、EIACEI的作用的作用 ACEI与ACE的Zn2+结合，抑制其活性。 ACEI与Zn2+的亲和力及与“附加结合点”结合的数目决定ACEI的作用强度和作用持续时间。 一般来说，含羧基的ACEI比其他两类与Zn2+结合牢固，故作用也比较强、较久。药物化学类别是否前体药物作用形式降压特点卡托普利 -SH 否卡托普利速效、短效福辛普利 -POOR是福辛普利拉 强效、长效，较卡托普利强3倍 依那普利 -COOH 是依那普利拉 强效、长效，比卡托普利强10倍，作用慢而持久培哚普利 -COOH 是培哚普利拉 强效、长效，作用慢贝那普利 -COOH 是贝那普利拉 强效、长效 等效剂量等效剂量依那普利依那普利
7、10mg10mg培哚普利培哚普利4mg4mg雷米普利雷米普利2.5mg2.5mg福辛普利福辛普利15mg15mg卡托普利卡托普利50mg50mg贝那普利贝那普利7.5mg7.5mg各种各种ACEIACEI的药动学的药动学药物口服吸收率起效时间血药浓度达峰时间消除半衰期维持时间谷峰比肾排泄比例卡托普利75%15min1h2-3h6-8h25%95%福辛普利36%1h3h12h24h64%50%依那普利60%1h3.5-4.5h11h18-24h51%88%培哚普利1h3-4h3-10h18-24h35%75%贝那普利37%1h1-1.5h初始3h终末22h24h40%88%速效、短效速效、短效每
8、日给药每日给药3次次慢效、长效慢效、长效每日每日1次次福辛普利、依那普利谷峰比在福辛普利、依那普利谷峰比在50%以上，以上，能够平稳持续降压，能减少血压波动能够平稳持续降压，能减少血压波动福辛普利肝肾福辛普利肝肾双通道排泄双通道排泄药物规格 mg用法用量 服药时间其他卡托普利12.5mg1次12.5-50mg每日3次 饭前1h服用每日仅服1次的长效降压药宜在早晨7时左右,每日服用2次的宜在下午4时再补充一次福辛普利10mg1次10-40mg每日1次餐前、餐中或餐后服用均可依那普利5mg1次10-20mg每日1次餐前、餐中或餐后服用均可贝那普利10mg1次10-40mg 1次或2次服用早晨7时左
9、右培哚普利4mg1次4mg-8mg每日1次清晨饭前一次服用晚间服用培哚普利能更好的降压，可扭转非杓型高血压为杓型高血压药物咳嗽发生率其他不良反应卡托普利2.4-20% 常见皮疹、瘙痒、味觉障碍、心动过速依那普利3.5% 眩晕头痛，较少引起皮疹、低血压、氮质血症、血钾增高、肾功能障碍、血管性水肿等福辛普利2.2%与依那普利相似培哚普利2.5%与依那普利相似视力障碍、耳鸣、肌肉痉挛贝那普利1.2%与依那普利相似，但较少、较轻。 光敏反应、尿频ACEIACEI副作用及处理副作用及处理 干咳：干咳：最常见，通常发生在用药1周至数月之内，程度不一，夜间更多见。停药后干咳一般在1周内基本消失，并可改用AR
10、B。 血管性水肿：血管性水肿：罕见，但有致命危险。从轻度胃肠功能紊乱到发生喉头水肿而呼吸困难及死亡，多发生在治疗第一个月内，停用ACEI后几小时内消失。高血钾症高血钾症 较常见于慢性心衰，老年，肾功能受损，糖尿病，补充钾盐或合用保钾利尿剂、非甾体抗炎药的患者。 ACEI应用后1周应复查血钾，如血钾6.0mmol/l找出高血钾的原因和限制钾摄入，必要时应停用低血压低血压 首剂低血压最常见，尤其在老年、血容量不足和心力衰竭患者更容易发生。 防止方法：推荐采用小剂量起始，先停用利尿剂1-2d，以减少患者对RAS的依赖性。肾功能恶化肾功能恶化（1）急性肾功能衰竭 多发生于心力衰竭患者过度利尿，血容量低
11、下，低钠血症，双侧肾动脉狭窄，单侧肾动脉狭窄及移植肾或合用非甾体抗炎药。老年心力衰竭患者及原有肾损害的患者特别要加强监测。 肾功能异常患者使用ACEI，以选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好。肌酐265mol/l 患者应用ACEI，尚有争论。（2）蛋白尿 ACEI对肾病伴有蛋白尿(如糖尿病性肾病)具有明显的肾脏保护作用，可改善肾小球内高压、高灌注和高滤过，可减少蛋白尿； 但ACEI也可引起蛋白尿，较罕见。各种各种ACEIACEI在特殊人群的应用在特殊人群的应用药物孕妇儿童老年人绝对禁忌症其他注意事项福辛普利妊娠高血压绝对禁用ACEI，可使胎儿畸形不推荐用于儿童不需要减量血管性水肿、ACEI过敏、
12、妊娠以及双侧肾动脉狭窄肝肾功能不全及老年患者不需减量卡托普利仅限于其他降压治疗无效者0.3mg/kg对降压作用敏感，应用本品须酌减剂量肾功能不全患者慎用，采用小剂量或减少给药次数依那普利未研究未研究同上贝那普利研究不充分监测肾功能同上培哚普利未确定监测肾功能同上，含乳糖禁用于先天性半乳糖血症，葡萄糖吸收障碍者肾功能不全患者服用不同肾功能不全患者服用不同ACEIACEI的的AUCAUC变化变化严重肾功能不全患者服用不同ACEI后,与肾功能正常者比较的相对药-时曲线下面积(AUC)Data on file.福辛普利拉培哚普利拉1510501.6 3.8 4.0 4.3 4.8 5.1 10.1 1
13、2.7雷米普利拉赖诺普利苯那普利拉依那普利拉西拉普利拉喹那普利拉相对AUC值（与正常人比较的倍数)肾衰病人肾衰病人ACEIACEI的选择的选择 选用双通道排泄的ACEI 福辛普利经肝、肾排泄 服用双通道ACEI的无尿病人72小时药物完全清除。不同不同ACEIACEI减量标准减量标准药物名称药物名称代谢清除途径代谢清除途径减量服用卡托普利肾脏GFR依那普利肾脏GFR培哚普利肾脏GFR贝那普利贝那普利肾脏肾脏/ /胆汁胆汁GFR30ml/min福辛普利福辛普利肾脏肾脏/ /肝脏肝脏GFR10ml/minGFR6.0 mmol/L或者血肌酐增加50%或高于265 mol/L时应停用ACEI。 轻度肾功能不全（肌酐265 mol/L）、轻度高钾血症（6.0 mmol/L）或相对低血压（收缩压低至90 mm Hg）不是ACEI治疗的禁忌证，但应注意监测肾功能。ACEIACEI应用要点应用要点
