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1、临床研究中常见偏倚临床研究中常见偏倚及其控制及其控制提纲提纲v一、概述一、概述v二、选择偏倚及其控制选择偏倚及其控制v三、信息偏倚及其控制三、信息偏倚及其控制v四、混杂偏倚及其控制四、混杂偏倚及其控制 误差误差(error)定义：定义： 指对事物某一特征的度量值偏离真实值的部分，指对事物某一特征的度量值偏离真实值的部分，即测量值与真实值之差即测量值与真实值之差分类：分类： 随机误差随机误差(random error) 系统误差系统误差(systematic error)，即偏倚，即偏倚(bias)一、概述一、概述v举例：举例：用血压计测量某人血压用血压计测量某人血压( (实际值为实际值为85m
2、mHg)85mmHg)，各次测量的均值为，各次测量的均值为90mmHg90mmHg。下图。下图为系统误差和随机误差的示意图为系统误差和随机误差的示意图随机误差随机误差8590舒张压舒张压（mmHg）系统误差系统误差发发生生频频次次血压计法测量舒张压值的分布血压计法测量舒张压值的分布真值（动脉内导管）血压计测定值随机误差随机误差定义：定义： 指由于个体差异和在研究过程中许多微小指由于个体差异和在研究过程中许多微小的不可控制因素造成的误差（的不可控制因素造成的误差（测量误差和测量误差和个体差异个体差异）特点：特点：v不可避免不可避免v具有规律性，一般呈正态分布具有规律性，一般呈正态分布v重复是控制
3、和缩小随机误差的主要方法重复是控制和缩小随机误差的主要方法 偏偏倚（系统误差）倚（系统误差） 定义：定义： 指在流行病学研究的设计、实施或资料分析阶指在流行病学研究的设计、实施或资料分析阶段发生的一种误差，段发生的一种误差，特点：特点：n 研究结果系统的偏离真实情况，研究结果系统的偏离真实情况，具有方向性具有方向性n 研究过程中应加以控制甚至消除研究过程中应加以控制甚至消除分类：分类： 选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚研究偏倚的意义研究偏倚的意义v临床流行病学研究中少不得“中庸之道”，即不偏不倚。v偏倚可发生在研究设计、实施、分析以至推论的各个阶段。v加大样本量并不能使
4、之减少。只有深入研究，才能了解、认识各类偏倚，以便在研究过程中尽量加以避免或控制，从而保证研究结果的真实性。二、选择偏倚及其控制二、选择偏倚及其控制v（一）选择偏倚概念v（二）选择偏倚产生环节与原因v（三）常见选择偏倚v（四）选择偏倚的控制（一）选择偏倚概念（一）选择偏倚概念v选择偏倚：是指所选择的选择偏倚：是指所选择的研究对象（样本）与所研研究对象（样本）与所研究的目标人群究的目标人群之间在某些特征方面存在的系统误差。之间在某些特征方面存在的系统误差。v本质：是研究对象缺乏代表性。本质：是研究对象缺乏代表性。常见于病例对照研常见于病例对照研究、临床试验和横断面调查。究、临床试验和横断面调查。
5、（二）选择偏倚产生环节与原因（二）选择偏倚产生环节与原因v产生环节：主要发生于研究设计阶段（抽样未严格遵循随机化原则），亦可发生于资料收集阶段（无应答，失访过多）。v产生原因：被选入对象同落选对象间在与研究有关的特征方面有系统差别。（三）常见选择偏倚（三）常见选择偏倚v1.入院率偏倚（Berkson偏倚）v2.检出征候偏倚（detection signal bias）v3.现患-新病例偏倚（Neyman偏倚）v4.易感性偏倚（susceptibility bias）v5.排除偏倚（exclusive bias）1.入院率偏倚入院率偏倚(Berkson bias)v1）概念：指利用医院就诊病人作
6、为研究对象时，由于入院率不同而导致的偏差。v2）本质：入院率不同暴露率变化联系强度变化v3）原因： （1）不同医院的技术专长； （2）患者疾病的严重程度； （3）患者的经济状况； （4）就诊的方便程度等。v4）常发生此偏倚的研究设计类型：病例对照研究，尤其是以医院为基础的病例对照研究。表表1 1 呼吸道疾病与骨骼运动器官疾病的关系呼吸道疾病与骨骼运动器官疾病的关系（一般人群）（一般人群）呼吸道呼吸道疾病疾病骨骼运动器官疾病骨骼运动器官疾病OR有有无无合计合计发生率发生率()有有 172072247.591.06无无184237625607.19合计合计201258327847.22824005
7、02.P,.表表1 1 呼吸道疾病与骨骼运动器官疾病的关系呼吸道疾病与骨骼运动器官疾病的关系（住院（住院6 6个月以上病人）个月以上病人）呼吸道呼吸道疾病疾病骨骼运动器官疾病骨骼运动器官疾病OR有有无无合计合计发生率发生率()有有 5152025.004.06无无18219237 7.59合计合计23234257 8.9502708942.P,.2.检出症候偏倚检出症候偏倚v 1）概念：指某因素与某病在病因学上虽无关联，但由于该因素的存在而引起该疾病症状或体征的出现，从而使患者及早就医，接受多种检查，导致该人群较高的检出率，以至得出该因素与该疾病相关联的错误结论。v 2）本质：病例发现机会（时
8、间）不同联系强度变化v 3）原因：v 某因素如果能引起或促进某症候的出现，使患者因此去就医，这就提高了该病的检出机会。v 4）常发生此偏倚的研究设计类型：v 在对肿瘤、动脉硬化、结石等慢性病采用病例对照研究进行病因学研究时容易发生。实例：口服雌激素与子宫内膜癌病例对照研究实例：口服雌激素与子宫内膜癌病例对照研究病例组：子宫内膜癌患者，对照：无子宫内膜癌患者；结果：子宫内膜癌患者口腹雌激素比例高；结论：口服雌激素是子宫内膜癌的危险因素。偏倚：无症状早期子宫内膜癌病人服雌激素后易致出血就诊。服雌激素人群比一般人群该病的检出率高。3.现患现患-新病例偏倚（新病例偏倚（Neyman偏倚）偏倚）v1）概
9、念：指采用现患病例作为研究对象时由于现患病例与总体病例对某因素的暴露率不同而导致的系统误差。以称存活偏倚或患病率发病率偏倚。v2）本质：暴露率不同联系强度变化v3）原因：v （1）病死率高，病程短的严重致死性疾病，如心梗；v （2）病程短许多患者已痊愈；v （3）轻型不典型病例； 4）常发生此偏倚的研究设计类型：病例对照研究。实例：实例：大量饮用咖啡与心梗关系的病例对照研究大量饮用咖啡与心梗关系的病例对照研究v病例组：医院心梗病人；v对照组：医院非心梗病人；v结果：大量饮用咖啡与心梗无关v偏倚：调查对象为存活者，只是一般饮用咖啡或减少饮用量，入院前死亡病人多是大量饮用咖啡者。4.易感性偏倚易感
10、性偏倚v当某项研究的对象过于集中在某一类人群，而该人群的暴露与疾病的易感性有关，从而导致暴露与疾病之间的虚假联系。v如以油漆生产车间工人为对象，研究该种油漆与皮肤过敏间的关系，可能会发现这一人群过敏性皮炎的发生率并不比其它人群高。但是，这里面可能存在因自然淘汰而影响研究结果的情况，即能够留下来在该车间工作者可能多是对油漆刺激不易感者。5.排除偏倚排除偏倚v指研究中“无应答”、失访或“不依从”者较多，研究者采用简单地将该部分人资料剔除的办法，仅用余下对象的结果进行分析而带来的偏倚。因为被排除对象与余下的对象可能存在某些影响研究结果的明显差异。人群调查表返回：男性回答率90以上；女性回答率50，且
11、多数为女性吸烟者未回答。结果：低估女性吸烟率。实例：调查吸烟在男女人群中的比例实例：调查吸烟在男女人群中的比例（四）选择偏倚的控制（四）选择偏倚的控制1控制选择偏倚的基本方法v1）研究者对整个研究过程可能出现的各种选择偏倚应有充分的了解、掌握 即在选择研究对象、研究方法等过程中是否存在产生选择偏倚的原因？是什么原因？在设计时应周密考虑，并采取针对性措施在相应的环节降低其产生的可能性，以减少或避免其产生。v2）严格掌握研究对象的纳入与排除标准，随机化 采用或制定明确、统一与公认的诊断标准，尽可能选择各级医院的早期病人为研究对象。v3）采取措施提高应答率 研究中尽量取得研究对象的合作，以获得尽可能
12、高的应答率，减少失访与退出。 （1）做好组织工作，加强对患者及其家属宣传研究工作的意义，以提高依从性； （2）建立健全随访管理制度，随访要有专人负责，对失访者要及时采取措施以保证随访； （3）回答患者来信的要求，不失信于患者；改进随访信格式与内容，删除使患者及其家属反感的措辞，采用关心体贴的言语。 （4）调查手段要简便易行，对调查内容中的敏感问题采取适当的处理技巧。v4）尽量在一般人群中选择研究对象 能够代表源人群2在应用具体研究方法是控制选择偏在应用具体研究方法是控制选择偏倚的主要针对性措施倚的主要针对性措施v1）在横断面调查时，采用随机抽样，并保证一定的样本含量，以增强样本的代表性，必要时
13、可采用分层随机抽样的方法，尽量提高应答率。v2）在病例对照研究中，最好用人群中全部新发病或新发病的随机样本；对照应能代表产生病例的人群。若难以做到，则在多个医院选择病例，同时选择医院与社区对照，并尽可能选用新病例，不用死亡病例和老弱对象。v3）在队列研究中，尽量减少失访和失访率。v4）在流行病学现场实验中，随机抽样选择研究对象，并进行随机分组。v5）在诊断、疗效与预后研究中，尽可能扩大选择病例的范围，如多中心临床研究，并包括主要特征的各类各种病人。三、信息偏倚三、信息偏倚v（一）信息偏倚概念v（二）信息偏倚产生环节与原因v（三）常见信息偏倚v（四）信息偏倚的控制（一）信息偏倚概念（一）信息偏倚
14、概念v信息偏倚：指由于测量、诊断、询问或抄录过程中收集资料不当，使观察对象的某些特征被错误分类而产生的误差。v本质：测量（暴露、疾病、预后等）时发生错误分类。（二）信息偏倚产生环节与原因（二）信息偏倚产生环节与原因v产生环节：信息偏倚主要发生在资料收集阶段，亦可发生于研究设计与资料整理分析阶段。v产生原因：资料的观察、测量、收集方法不当，诊断试验的分类错误以及患者提供有关信息的准确性不足，并且这种不足在比较组之间存在差别。信息偏倚信息偏倚（三）常见信息偏倚（三）常见信息偏倚v1.回忆偏倚(recall bias)v2.诊断怀疑偏倚（diagnostic suspicion bias）v3.暴露
15、怀疑偏倚（exposure suspicion bias）v4.测量偏倚（measurement bias） v5.报告偏倚(reporting bias)1.1.回忆偏倚回忆偏倚(recall bias)(recall bias)1）概念：回忆偏倚是指研究对象在回忆以往发生的事情或经历时，由于在准确性和完整性上的差异所致的系统误差。在病例对照研究中最常见。 2）产生原因：v（1）所调查事件或因素发生频率太低，未给研究对象留下深刻印象而被遗忘；v（2）所需回忆事件时间久远，研究对象对其已记忆不清；关于自然流产史回忆准确性研究发现，对前10年发生的自然流产，82%回忆准确；前20年发生的自然流产
16、，仅73%能回忆完整。v（3）研究对象对所调查的内容或事件关心程度不同，而致回忆的认真程度不一。实例：幼儿白血病病因学的病例对照研究实例：幼儿白血病病因学的病例对照研究vSlewart等（1956）在关于幼儿白血病病因学的病例对照研究中发现，多数患儿母亲于本次怀孕期间和孕前接受X线的比例大于对照组，以腹部和骨盆接受X线检查尤为明显，认为幼儿白血病与母亲孕期接受X线照射有关。v有学者认为，两组妇女孕期X线照射史不同也有可能由于回忆偏差所致。因为，由于幼儿患病或死亡给病例组母亲在心理上带来创伤，使他们能够比较认真地回忆孕期各方面的情况，甚至家属也帮助回忆；而对照组母亲无此创伤，可能不会认真回忆，使暴露率较病例组低，从而夸大了X线照射与幼儿白血病之间的联系。v有学者比较了孕妇接受X线照射的医院记录与其回忆结果，发现两者一致率仅73%。2.诊断怀疑偏倚诊断怀疑偏倚（diagnostic suspicion bias）v1）概念：研究者若事先知道研究对象的某种暴露或预后因素，就怀疑其已具有某种结局，或在主观上倾向于应出现某结局，于是在作诊断或分析时，倾向于自己的判断，此即诊断怀疑偏倚。v2）例如
