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1、冠心病的心电图识别 概概 述述 图图 例例概概 述述 心肌缺血心肌缺血 myocardial ischemiamyocardial ischemia 除极主要依靠浓度梯度依赖的离子通道，而复极更需要能量依赖的各型离子泵，因此缺血后首先受影响的系复极过程。 当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的正常进行，从而产生ST-T心电向量的改变。 在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大致可出现两种类型的心电图改变。心肌缺血导致复极异常心肌缺血导致复极异常正常时心肌复极： 心外膜 心内膜 推进。缺血时心肌复极： 缺血处心肌复极延迟。心内膜下心肌缺血，该处心肌复极更加
2、推后。心外膜下心肌复极向量失去抗衡，致使T波向量突出, 形态高尖。心外膜下心肌缺血，该处心肌复极推后到心内膜下心肌复极之后。心肌复极顺序逆转，出现与正常方向相反的倒置T波。复极方向复极方向T波向量波向量 心内膜面下心肌缺血心内膜面下心肌缺血subendomyocardial ischemiasubendomyocardial ischemia 由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的，高耸的对称性T波。透壁心肌缺血透壁心肌缺血transmural myocardia
3、l ischemiatransmural myocardial ischemia 由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的，对称性的T波。 缺缺血血区区心肌损伤心肌损伤 myocardial injury myocardial injury 随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心电图特征主要为ST段的偏移。 心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高。 心肌损伤复极异常心肌损伤复极异常ST向量由正常心肌指向损
4、伤心肌。探查电极心内膜下心肌损伤，ST 向量背向探查电极，ECG上ST下移。心外膜下心肌损伤，ST 向量对向探查电极，ECG上ST上抬。损伤电流学说心室复极平台期跨壁离散学说心肌梗死心肌梗死 myocardial infarctionmyocardial infarction 更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。 坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。心电图特征1. 在R波向量本来就偏小的导联（V1、 V2、V3），呈QS波；2. 在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.04sec）;3. R波减小(Q/R
5、1/4)。综合向量学说窗口学说图例图例1 1 罪犯血管？罪犯血管？ ST IIISTII, I,avl ST 1 mm; ST IIISTII, I,avl ST 1 mm; 右冠病变右冠病变下壁下壁AMIAMI：右冠病变：右冠病变 下壁由右冠（80%人群）和左回旋支（20%）供血 ST III ST II ST I ， ST aVL 1 mm 因为III ST II ST ， ST向量指向右 (III) 如伴ST V1 提示右冠近端病变及可能有右室梗塞STSTSTST；STST、V4-V6V4-V6；RV1-V3RV1-V3。考虑下壁、后侧壁。考虑下壁、后侧壁AMIAMI。 -LCX-LCX
6、（优势）（优势） 图例图例2 2 罪犯血管？罪犯血管？下壁下壁AMIAMI：左回旋支闭塞：左回旋支闭塞 ST II ST III ST I， ST aVL 1 mm ST向量指向左 (II)，提示左回旋支闭塞 V1 and V2 ST 提示左回旋支闭塞伴左后壁梗塞图例图例3 3 罪犯血管？罪犯血管？左前降支近端病变左前降支近端病变前壁前壁AMIAMI1， V1, V2和 V3 ST 左前降支闭塞，ST向量指向上（ V1, aVL, aVR）2，V1 V2V3 ST 及 aVL ST 伴aVF 1 mm 左前降支近端闭塞3，V1V2和V3 ST 无下壁ST 或1 mm 左前降支第一对角支分枝后闭
7、塞4， V1,V2V3 ST 伴新的RBBB及V1Q波 左前降支近端闭塞伴前侧壁梗塞 ST V1 V2 及及/或或 V3 敏感性敏感性34% 特异性特异性93%左前降支第一对角支分左前降支第一对角支分枝后闭塞枝后闭塞敏感性敏感性12% 特异性特异性100%敏感性敏感性78% 特异性特异性62% STV1 STaVRSTV1可作为左主干病变的重要指标可作为左主干病变的重要指标 这是由于左主干闭塞或LAD 闭塞累及间隔支，使其血流中断致室间隔基底部透壁性缺血，而产生损伤电流指向右肩，而表现为STaVR抬高。 左主干闭塞也引起LCX 血流中断致后壁缺血而部分抵消了前壁缺血向量，在使STaVR抬高同时
8、，也使STV1V3抬高程度相对减轻，即STV1V3抬高不明显或总和5 个）ST 段明显压低时，多是左主干或LAD 近端次全闭塞引起左室心内膜下心肌梗死的心电图表现。图例图例7 7 头晕气短头晕气短3 3天（天（A A图），次日复查心电图（图），次日复查心电图（B B图）图）大块肺栓塞大块肺栓塞出现酷似心出现酷似心梗的心电图梗的心电图表现表现图例图例8 ST8 ST段抬高的鉴别段抬高的鉴别 A A：急性心包炎：急性心包炎B B：急性前壁心梗：急性前壁心梗C: C: 早期复极综合征早期复极综合征图例图例9 9 VVIVVI起搏起搏(A(A图图) )的老年男性患者，术后第的老年男性患者，术后第2 2
9、天因胸部不天因胸部不适记录适记录B B图。心肌肌钙蛋白图。心肌肌钙蛋白T(cTnT)T(cTnT)正常，冠状动脉造影正常正常，冠状动脉造影正常。人工心室起搏后人工心室起搏后心脏记忆反应心脏记忆反应（电张调整性（电张调整性T T波波改变）改变）图例10 男性，65岁，连续走路15分钟，即感右下牙痛，休息后能缓解。有肥胖与高血压。静息时描记本图。 （以心电图T波改变为特征，伴严重的左前降支冠脉近端狭窄的临床综合征）WellensWellens综合征综合征图例图例11 11 男男 5858岁，胸痛岁，胸痛3 3小时入院小时入院 冠脉造影提示：前降支冠脉造影提示：前降支近端完全闭塞近端完全闭塞 de Winter de Winter 综合征：综合征：20082008年年de Winterde Winter等人等人在在新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志提出的前降支闭塞的新提出的前降支闭塞的新的心电图表现的心电图表现 ，胸前导，胸前导联联STST段不抬高，而呈上段不抬高，而呈上斜性压低。斜性压低。图例图例12 12 男男 4848岁岁 体检发现体检发现ST-TST-T改变改变心尖肥厚型心肌病心尖肥厚型心肌病（心尖部（心尖部23.5mm23.5mm）谢谢 谢谢
