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1、冠心病诊断与鉴别诊断的新进展冠心病诊断与鉴别诊断的新进展冠心病的定义广义冠心病定义 冠心病（CHD) ：冠状动脉粥样硬化病、炎症、痉挛、栓塞及先天性畸形所致。传统冠心病定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病” 对于临床上无心肌缺血和/或梗死的主、客观证据，冠状动脉狭窄 50%的患者， 应该诊断为冠状动脉粥样硬化，一旦出现了心肌缺血和/或梗死的证据（心绞痛、心肌梗死），即称冠状动脉粥样硬化性心脏病。CAG显示狭窄 50%诊断为冠心病LP起始部闭塞起始部闭塞LAD近中段狭窄近中段狭窄90冠脉造影及PCI结果冠心病诊断普遍存在的误区心电图T波低平或倒置，或者ST段轻度下移均诊断为“心肌缺血”，便带上“冠心病
2、”的帽子；有室性早搏、房性早搏等心律失常，若年龄大者诊断为“冠心病”，若年龄轻者，诊断为“心肌炎”；只要有胸闷、胸痛，不详细询问病史及鉴别症状，就扣上“冠心病”的帽子；冠心病的诊断冠心病的规范诊断至关重要，它是合理治疗的前提缺血性胸痛胸骨后，手掌大小，阵发性（1-5分钟/次），压榨性或钝闷性痛，劳力可诱发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解，有时伴随咽喉、牙及头痛，或左上肢麻木及疼痛；心电图改变尤其是心绞痛发作时ST段水平或下斜型降低0.1mV （但阳性率不高，大约只有30-40%左右，在心绞痛发作时才有心电图相应的缺血性改变，心绞痛缓解后心电图可恢复正常）多年或多月心电图的多年或多月心电图的“ST
3、-TST-T”改变无动改变无动态变化态变化大多数不是由于冠状动脉血管性缺血引起，而是可能由于高血压、心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。若静息心电图无缺血的证据，可动态监测（12导联动态心电图）；无痛性或有痛性缺血，也可用激发实验诱发，包括平板或踏车运动试验、多巴酚丁胺或潘生丁激发试验、心ECT等；ECG和Holter优点： 操作简单，病人容易接受； Holter对变异型、卧位型心绞痛有独到之处；缺点：敏感度、特异度及准确率较低； 平板运动实验（TET）通过运动引起心脏做功增加，导致心肌的耗氧量增大，冠状动脉供血不足就表现出来。是一种无创而行之有效的缺血性心脏病的辅助诊断方法。因冠脉供血有强
4、大的代偿能力，故有假阴性；敏感性85-90%，特异性70-75%；女性易出现假阳性；心肌灌注核扫描显像（静息+运动）（ECT）敏感性高（90%以上），高于其他无创检查，缺点是特异性较低，故假阳性增高；阴性者冠心病可能性较小，阳性者应结合其他检查才能确诊；超声心动图（UCG）表现为节段性运动减弱，严重者矛盾运动；缺点：易出现假阴性，如辅以多巴酚丁胺试验或潘生丁试验，可提高特异性和准确度；超高速螺旋CT优点：无创，能三维重建成像；缺点：易假阳性，阴性诊断较好，心跳快影响结果； 冠脉造影（CAG）优点：诊断准确直观。约99%准确性，有“金标准”之称。缺点：创伤性检查，对痉挛性或微血管性缺血（X综合征
5、）不能获取直接证据；对血管壁了解较少；冠脉内超声 （IVUS）在形态与功能上综合判断冠脉狭窄情况；准确判定不规则狭窄或功能性狭窄情况，及粥样硬化斑块的稳定性和危险性；可显示CAG难显示的冠脉分叉处狭窄情况； 缺血性胸痛与非缺血性胸痛的鉴别诊断胸痛鉴别诊断带状疱疹早期带状疱疹早期肋骨、肋软骨炎，肋间神经痛肋骨、肋软骨炎，肋间神经痛胸膜炎胸膜炎气胸气胸肺炎肺炎肺栓塞肺栓塞主动脉夹层主动脉夹层心包炎心包炎返流性食道炎，食道痉挛返流性食道炎，食道痉挛消化性溃疡，胆囊炎消化性溃疡，胆囊炎,胰腺炎胰腺炎精神性疾病精神性疾病:抑郁症抑郁症肋间神经痛疼痛常累及1-2个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，
6、多为持续性，而非发作性，用力呼吸或身体转动可使疼痛加剧；沿神经行径有压痛，手臂上举活动时，局部有牵涉痛；主动脉夹层动脉瘤突发性胸背部撕裂性剧痛，疼痛一开始即达高峰；常放射至背、肋、腹、腰和下肢；两上肢血压和脉搏可有明显差别或下肢暂时性瘫痪；可扪及腹部外向搏动性包块或便血、呕血；心电图无AMI或肺栓塞表现，含硝酸甘油不能缓解；Computerized analysis of Spiral CT Scan of AAA消化道疾患食道裂孔疝反流性胃炎；胆囊炎心脏神经官能症症状多样性，除心血管系统外，常伴有其他系统症状，易激动、头晕、失眠、多汗、心悸等；疼痛部位经常变化，多位于心尖搏动处，疼痛性质为一过性闪痛，或数小时隐痛；有四肢麻木、手足抽搐等；
