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1、 慢病管理高血压病高血压病背 景根据国家基本公共卫生服务规范（根据国家基本公共卫生服务规范（2013年版），按照桥医集团的宗旨。做好各年版），按照桥医集团的宗旨。做好各种慢性病的管理，特别是高血压慢病管理，种慢性病的管理，特别是高血压慢病管理，必须达到三率管理（知晓率、控制率、服必须达到三率管理（知晓率、控制率、服药率）。我是棉纺路社区卫生服务中心的药率）。我是棉纺路社区卫生服务中心的一名片医。下面由我汇报高血压慢病管理一名片医。下面由我汇报高血压慢病管理工作。工作。服务内容疾病筛查建立健康档案随访评估健康体检分类干预规范管理健康宣教家庭协议签订指导治疗开展健康教育提供康复技术知识服务规范管理
2、。 18岁以上成人按不同定义分级 分类分类 收缩压收缩压 舒张压舒张压 （ mmHg） （mmHg）正常血压 ： 120 80高血压： 140 901级高血压（轻度）140-159 或 90-992级高血压（中度）160-179 或100-1093级高血压（重度）180 或 110 高血压病筛查35岁以上首诊血压监测有重要意义 对35岁以上居民，门诊测量血压。 第一次发现收缩压140mmHg和舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压病。 偶尔发现一次两次血压高时，及时给予健康指导，如合理膳食、限盐少脂、适量运动、控制体重、戒烟
3、限酒改变不良的生活方式。 非药物疗法内容和目标内内 容容目目 标标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动每周35次中量运动；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女115mmHg 45%胆固醇3.8mmol/L28%水果和蔬菜21kg/m215%烟草12%不活动11%收缩压大于115mmHg 45%胆固醇超过胆固醇超过3.8mmol/L 28%烟草12Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. proport
4、ional to joint effects 高血压患病率持续增长高血压患病率持续增长 我国城市居民主要疾病死亡率变化 1/10万人万人高血压患者管理规范管理规范管理 确诊高血压患者，给予规范的检确诊高血压患者，给予规范的检查和药物治疗，签订家庭保健协议，查和药物治疗，签订家庭保健协议，建立健康档案，每季度随访一次，建立健康档案，每季度随访一次，更新内容，指导用药，确保档案的更新内容，指导用药，确保档案的真实性，对血压控制不满意者，劝真实性，对血压控制不满意者，劝其住院系统治疗。其住院系统治疗。高血压患者管理 签订家庭保健协议: 入户到居民家中签订家庭保健协议书。高血压自我管理小组 每月开展高
5、血每月开展高血压自我管理小压自我管理小组活动，使社组活动，使社区患高血压病区患高血压病的病人及家属的病人及家属聚集在一起，聚集在一起，在轻松随和，在轻松随和，新颖活泼的环新颖活泼的环境中，互相关境中，互相关心、互相支持。心、互相支持。高血压患者的规范管理 目标血压目标血压 普通高血压患者血压控制：普通高血压患者血压控制：140/90mmHg以下；以下； 老年（老年（65岁）患者：岁）患者： 150/90mmHg； 青年人、糖尿病、脑血管病、冠心病、青年人、糖尿病、脑血管病、冠心病、 慢性肾病患者血压控制：慢性肾病患者血压控制： 130/80mmHg。 高血压患者管理随访要求随访要求: 每季度随
6、访一次，根据居民时间合理安排，做到面对面入户随访。及时更新信息。确保档案及时性、真实性。高血压患者管理 对老年人、行动不便者、长期卧床者、独居老人，我们定期入户做各项检查和治疗。免费体检 每年为辖区内每年为辖区内60岁以上老年人进行岁以上老年人进行免费体检，项目有：免费体检，项目有：血压、身高、体重、血压、身高、体重、体重指数、血糖、体重指数、血糖、血脂、肝功、肾功、血脂、肝功、肾功、心电图、心电图、B超、胸超、胸透、内科、外科、透、内科、外科、口腔科、以及眼底口腔科、以及眼底检查。今年特意将检查。今年特意将郑州市中心医院眼郑州市中心医院眼科主任请来，为我科主任请来，为我辖区居民检查眼底，辖区
7、居民检查眼底，真正方便了老年人，真正方便了老年人，深得居民好评。深得居民好评。高血压患者管理 健康宣教：健康宣教： 针对辖区针对辖区居民开展健居民开展健康教育，指康教育，指导健康生活导健康生活方式。我中方式。我中心每月为辖心每月为辖区居民举行区居民举行两次健康大两次健康大教堂教堂,让居民让居民了解更多的了解更多的健康知识健康知识。高血压患者管理 下社区义诊： 每月下社区义诊给居民宣传健康知识，发放健康报纸和健康处方。深受居民的欢迎。高血压患者管理健康宣传栏 每月更换健康知识宣传栏，根据季节更换宣教内容。高血压患者管理 DVD播放 每天定期播放高血压宣传知识高血压防治的基本理念1. 高血压是可控的，绝大多数需长期治疗;2. 降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;3. 降压治疗要达标；4. 高血压可改变的危险因素：超重/肥胖, 高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。 高血压高血压“三率三率”水平水平
