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1、（公章）年月 0XX市中小学生职业体验中心验收申报表申报单位：体验中心名称：体验中心类型：申报单位负责人:项目负责人:申报日期：填写说明L本表各栏目要求认真填写、内容真实，文字表达明确、简洁。所填数据如无特别说明均为近三年数据。栏目填写不下时，可增加行数或另加附页，但不可改变表格结构。2 .本表一律为A4大小，不得放大或缩小，用计算机打印并装订成册。3 .申报学校和学校主管部门应严格审核，确保所填内容真实、有效。4 .申报材料应包括但不限于：（1）XX市中小学职业体验中心验收申报表；（2）职业体验中心可行性报告、建设及运行方案；（3）职业体验课程大纲；（4）职业体验中心环境设计方案。一、申报单
2、位基本情况基本信息单位名称国示范（骨干）院校省现代化示范性或优质特色学校省高水平现代化学校四星级、三星级学校通信地址邮编申报网址法人代表信息姓名职务办公室电话手机项目负责人息姓名职务办公室电话手机职业体验中心信息职业体验中心名称建筑面积（平方米）资金投入（万元）管理人员数量（人）体验课程数量（门）体验课程授课教师数量（人）年度课时量（节/次）体验项目数量（个）涉及专业数量（个）体验工位数量（个）参与建设学校参与建设企业体验中心主要功能主要服务中小学校名称二、项目建设基本情况（一）体验中心团队成员情况类型姓名年龄学历所学专业任教专业教师系列职称非教师系列专业技术职称名称及等级职业资格证书或执业资
3、格证书名称及等级主要教科研成果中心负责人专职管理员兼职管理员专职指导教师兼职指导教师注：专职、兼职成员可填写多人；主要教科研成果填写成员参与市级以上课题或横向课题研究、论文在省级以上刊物发表或获奖情况，技术研发、技术服务获得专利或市级以上奖项情况，指导学生创业孵化项目情况。（二）体验中心主要设备情况序号设备名称设备型号设备数量设备单价（万元）设备价值小计（万元）采购日期1234567891011（三）体验课程（项目）开设情况序号体验课程（项目）名称面向对象每学期开设周/次学时数年体验人次体验形式评价形式（若发放证书，需列出证书及发证单位名称）具体负责人首次开设日期1234567891011三、项目建设目标达成情况建设目标达成情况概述自评完成率(%)市级认定结果(%)功能定位设备设施及境布置课程建设建设目标达成情况概述自评完成率(%)市级认定结果(%)师资队伍制度保障建设特色四、审核意见项目负责人承诺本表所填内容属实，本人对所填内容负责。签名:日期:申报单位审核意见负责人签名:申报单位:（公章）日期:市、区教育局审核意见申报单位信用情况良好，近三年内无重大安全、经济和刑事事故。负责人签名：市、区教育局：（公章）日期：市教育局审批意见XX市教育局：（公章）日期：
