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1、糖尿病的并发症糖尿病-定义糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、全身性、代谢性同作用所导致的慢性、全身性、代谢性疾病，以血浆葡萄糖水平增高为特征，疾病，以血浆葡萄糖水平增高为特征，主要是因体内胰岛素分泌不足或作用障主要是因体内胰岛素分泌不足或作用障碍引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱而碍引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱而影响正常生理活动的一种疾病。影响正常生理活动的一种疾病。急性并发症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症性高渗性昏迷糖尿病非酮症性高渗性昏迷 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 低血糖性昏迷低血糖性昏迷糖尿病酮症酸中毒（Diabe
2、tic Ketoacidosis，DKA）nDKA是最常见的一种糖尿病急性并发症是最常见的一种糖尿病急性并发症n糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒性酸中毒n发病急，病情重，变化快发病急，病情重，变化快糖尿病酮症酸中毒(DKA) -诱因n胰岛素使用不当，突然减量或者停用胰岛素使用不当
3、，突然减量或者停用n感染感染n饮食失控：进食过多高糖、高脂肪饮食饮食失控：进食过多高糖、高脂肪饮食n精神因素：精神创伤，过度激动或劳累精神因素：精神创伤，过度激动或劳累n应激、外伤、手术、麻醉、甲亢、肾上应激、外伤、手术、麻醉、甲亢、肾上腺皮质激素治疗等腺皮质激素治疗等糖尿病酮症酸中毒 -临床表现n体征：脱水征、血压下降、心率加快、呼吸深体征：脱水征、血压下降、心率加快、呼吸深大大n症状：症状：v烦渴、多尿加重、体重下降、疲乏无力烦渴、多尿加重、体重下降、疲乏无力v恶心、呕吐、腹痛恶心、呕吐、腹痛v不同程度意识障碍，严重时意识模糊、昏迷不同程度意识障碍，严重时意识模糊、昏迷v循环衰竭循环衰竭v
4、诱因的表现诱因的表现糖尿病酮症酸中毒 -实验室检查n血糖：一般血糖：一般16.7-33.3mmol/L，甚至更高，甚至更高n尿糖及尿酮呈强阳性尿糖及尿酮呈强阳性n血酮体增高，常在血酮体增高，常在4.4mmol/L以上以上nCO2CP降低，血降低，血PH7.35，BE负值增大负值增大n血钠、血氯降低血钠、血氯降低n白细胞计数增高，常以中性粒细胞增多为主白细胞计数增高，常以中性粒细胞增多为主DKA的特殊表现腹痛等急腹症表现腹痛等急腹症表现低体温以及异常的低体温以及异常的“正常体正常体温温” 白细胞升高白细胞升高DKA的治疗及护理原则u补液：足量，先快后慢补液：足量，先快后慢补充血容量，是胰岛素发挥
5、正常生理效应的基补充血容量，是胰岛素发挥正常生理效应的基础础补液种类：生理盐水，血糖降至补液种类：生理盐水，血糖降至13.9mmol/L时改为时改为5%的葡萄糖水或糖盐水的葡萄糖水或糖盐水补液速度：头补液速度：头2小时内小时内1000-2000ml，第，第2-6小时输入小时输入1000-2000ml，第一天总量为，第一天总量为4000-6000mlDKA的治疗及护理原则u补充胰岛素：小剂量持续输注胰岛素：补充胰岛素：小剂量持续输注胰岛素：0.1u/h.Kg体重或体重或4-6u/h血糖下降速度以每小时血糖下降速度以每小时3.9-6.6mmol/L为宜为宜血糖至血糖至13.9mmol/L时改为时改
6、为5%葡萄糖水或糖盐水葡萄糖水或糖盐水血糖维持在血糖维持在11.1mmol/L左右至酮体阴性左右至酮体阴性DKA的治疗及护理原则u补碱补碱轻中度轻中度DKA时用胰岛素时用胰岛素+葡萄糖输液即可纠正葡萄糖输液即可纠正血血PH7.0时用小剂量碳酸氢钠，补碱后监测动脉血时用小剂量碳酸氢钠，补碱后监测动脉血气分析气分析DKA的治疗及护理原则u补钾补钾补液后已排尿时就开始补钾，补液后已排尿时就开始补钾，24小时补钾总量：氯化小时补钾总量：氯化钾钾6-10g如病人有肾功能不全，血钾如病人有肾功能不全，血钾6.0mmol/L或无尿时暂或无尿时暂缓补钾，并注意监测血钾、心电图和尿量变化，及时缓补钾，并注意监测
7、血钾、心电图和尿量变化，及时调整补钾量及速度调整补钾量及速度DKA的治疗及护理原则u监测监测0.5-1小时监测一次血糖小时监测一次血糖监测尿糖和尿酮体监测尿糖和尿酮体注意血电解质、血气变化注意血电解质、血气变化进行肝肾功能、心电图等相关检查进行肝肾功能、心电图等相关检查DKA-预防p增强对增强对DKA症状的早期识别症状的早期识别p及时纠正各种诱因及时纠正各种诱因p提醒患者必要时注意治疗方案的调整提醒患者必要时注意治疗方案的调整p在血糖较高时及时查尿酮体在血糖较高时及时查尿酮体糖尿病非酮症高渗性昏迷HNDC -诱因n应激：感染、外伤、手术、脑血管意外、心梗、急应激：感染、外伤、手术、脑血管意外、
8、心梗、急性胰腺炎、消化道出血、中暑或低温性胰腺炎、消化道出血、中暑或低温n摄水不足摄水不足n失水过多：严重的呕吐和腹泻、大面积烧伤失水过多：严重的呕吐和腹泻、大面积烧伤n高糖的摄入高糖的摄入n药物：许多药物均有可能，如糖皮质激素、利尿剂药物：许多药物均有可能，如糖皮质激素、利尿剂（速尿）、苯妥英钠、氯丙嗪、心得安、免疫抑制（速尿）、苯妥英钠、氯丙嗪、心得安、免疫抑制剂等可使机体对胰岛素产生抵抗、血糖升高、脱水剂等可使机体对胰岛素产生抵抗、血糖升高、脱水加重加重糖尿病非酮症高渗性昏迷多见于老年多见于老年2型糖尿病患者型糖尿病患者伴有严重失水及显著高血糖，常伴有神伴有严重失水及显著高血糖，常伴有神
9、经系统功能损害症状经系统功能损害症状严重者可昏迷，多无酮症或仅有轻微酮严重者可昏迷，多无酮症或仅有轻微酮症症糖尿病非酮症高渗性昏迷 -临床特点起病隐蔽、缓慢，早期有口渴、多饮、多起病隐蔽、缓慢，早期有口渴、多饮、多尿、疲乏无力。随着脱水的加重，出现尿、疲乏无力。随着脱水的加重，出现反应迟钝、表情淡漠，随即出现不同程反应迟钝、表情淡漠，随即出现不同程度的意识障碍。体征呈脱水貌，口唇干度的意识障碍。体征呈脱水貌，口唇干燥、皮肤弹性差、眼窝塌陷，心率增快，燥、皮肤弹性差、眼窝塌陷，心率增快，腱反射减弱。腱反射减弱。糖尿病非酮症性昏迷 -治疗原则n补液：迅速大量补液：迅速大量种类：血压偏低，血钠种类：
10、血压偏低，血钠150mmol/L，用生理盐水；血钠用生理盐水；血钠150mmol/L且无低且无低血压者可补血压者可补0.45%氯化钠溶液氯化钠溶液速度：先快后慢。血糖速度：先快后慢。血糖16.7mmol/L时可改为时可改为5%葡萄糖液加胰岛素葡萄糖液加胰岛素总量：体重的总量：体重的10%-12%计算。计算。 糖尿病非酮症性昏迷 -治疗原则n胰岛素治疗胰岛素治疗 ：与：与DKA相似。血糖不宜降得过相似。血糖不宜降得过低低n维持电解质平衡：补钾维持电解质平衡：补钾n维持酸碱平衡（血液碳酸氢根低于维持酸碱平衡（血液碳酸氢根低于9mmol/L，要补充要补充5%碳酸氢钠，碳酸氢钠，4-6h 后复查如碳酸
11、氢后复查如碳酸氢根大于根大于10mmol/L 则停止补碱）则停止补碱）n治疗原发病、诱因及并发症治疗原发病、诱因及并发症抗感染治疗，抗感染治疗，停用一切引起高渗状态的药物停用一切引起高渗状态的药物n透析治疗透析治疗适用于适用于HNDC 并急、慢性肾功能并急、慢性肾功能衰竭、糖尿病肾病病人的治疗。衰竭、糖尿病肾病病人的治疗。 HNDC-疾病预防n加强糖尿病知识的教育和健康检查，早期发现加强糖尿病知识的教育和健康检查，早期发现早期治疗。早期治疗。50岁以上的老年人应定期检测血糖，岁以上的老年人应定期检测血糖，确诊有糖尿病的病人，应正规服药，控制饮食，确诊有糖尿病的病人，应正规服药，控制饮食，加强运
12、动，严格控制血糖水平加强运动，严格控制血糖水平n控制各种诱发因素，积极治疗各种感染，对血控制各种诱发因素，积极治疗各种感染，对血透、腹透、应用甘露醇脱水等治疗时，应注意透、腹透、应用甘露醇脱水等治疗时，应注意是否有脱水现象，及时监测血糖、尿糖，积极是否有脱水现象，及时监测血糖、尿糖，积极保护心肾功能保护心肾功能n注意诱发药物应用注意诱发药物应用HNDC-护理n生命体征观察：密切注意神志、瞳孔、生命体征观察：密切注意神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压的变化体温、脉搏、呼吸、血压的变化n尿量和皮肤的观察尿量和皮肤的观察n补液速度和量的护理补液速度和量的护理n做好基础护理，防止并发症的发生做好基础护
13、理，防止并发症的发生乳酸性酸中毒LAn双胍类降糖药使用不当（剂量过大或选双胍类降糖药使用不当（剂量过大或选择不当），尤其苯乙双胍，其半衰期长，择不当），尤其苯乙双胍，其半衰期长，排泄缓慢，能抑制肝脏和肌肉等组织摄排泄缓慢，能抑制肝脏和肌肉等组织摄取乳酸；抑制线粒体内乳酸向葡萄糖转取乳酸；抑制线粒体内乳酸向葡萄糖转化，引起乳酸堆积；对乙酰氨基酚大剂化，引起乳酸堆积；对乙酰氨基酚大剂量或长期服用可引起暴发性肝坏死，量或长期服用可引起暴发性肝坏死， 使使乳酸清除障碍。乳酸清除障碍。 乳酸性酸中毒-疾病预防l对需用双胍类降糖药物治疗的病人，尽对需用双胍类降糖药物治疗的病人，尽量选用比较安全的二甲双胍，
14、不用苯乙量选用比较安全的二甲双胍，不用苯乙双胍。凡糖尿病肝肾功能不全、大于双胍。凡糖尿病肝肾功能不全、大于70岁的老年人以及心肺功能不佳者，二甲岁的老年人以及心肺功能不佳者，二甲双胍也应忌用。糖尿病控制不佳者可用双胍也应忌用。糖尿病控制不佳者可用胰岛素治疗。胰岛素治疗。糖尿病相关低血糖症 -常见原因药物使用不当或过量药物使用不当或过量食物摄入不足食物摄入不足过量运动过量运动肾功能减退导致药物清除率降低（药物肾功能减退导致药物清除率降低（药物半衰期延长）半衰期延长）饮酒过量饮酒过量肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭低血糖症-定义u血糖血糖2.8mmol/L（50mg/dl）
15、，可），可诊断为低血糖症。诊断为低血糖症。u低血糖三联征低血糖三联征低血糖症状和体征低血糖症状和体征血糖浓度降低血糖浓度降低血糖升高至正常时症状消失或显著减轻血糖升高至正常时症状消失或显著减轻急性低血糖时的生理反应n增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖作用，升高血糖n使心血管系统发生相应变化，以利于葡使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内组织间的运转萄糖在体内组织间的运转n产生一系列预警症状，以迅速纠正低血产生一系列预警症状，以迅速纠正低血糖糖低血糖表现n自主神经症状自主神经症状 颤抖、神经质、焦虑、心悸、出汗、面颤抖、神经质、焦虑、心悸、出
16、汗、面色苍白、饥饿、麻刺感等色苍白、饥饿、麻刺感等n神经低糖症神经低糖症 精神混乱、协调能力差、头昏、困倦、精神混乱、协调能力差、头昏、困倦、视力模糊、语言不利、耳鸣、行为异常、视力模糊、语言不利、耳鸣、行为异常、癫痫样发作、昏迷等癫痫样发作、昏迷等低血糖症-症状n典型症状典型症状 心悸、手抖、出汗、头晕、饥饿、乏力心悸、手抖、出汗、头晕、饥饿、乏力n不典型症状不典型症状l头痛、复视、恶心、呕吐、眼前发黑、走路不稳头痛、复视、恶心、呕吐、眼前发黑、走路不稳l兴奋、暴躁、多语、抑郁、反应迟钝、意识不清兴奋、暴躁、多语、抑郁、反应迟钝、意识不清l晨醒后内衣潮湿、嗜睡、失眠、夜间噩梦晨醒后内衣潮湿、嗜睡、失眠、夜间噩梦l老年人性格变态、窦性心动过缓老年人性格变态、窦性心动过缓低血糖的诊断n 相关病史：应用降糖制剂，伴有易感因素等相关病史：应用降糖制剂，伴有易感因素等n临床表现：高度重视无症状性低血糖，且临床临床表现：高度重视无症状性低血糖，且临床表现与血糖水平并不平行表现与血糖水平并不平行n血糖监测：血糖监测：2.8mmol/Ln低血糖三联症：（低血糖三联症：（1）空腹或运动后促使低血）空腹
