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1、 高血压与冠脉硬化：高血压与冠脉硬化： 新循证证据与新思索新循证证据与新思索一血压升高与冠脉硬化一血压升高与冠脉硬化 的人群间生的人群间生态学研究态学研究 高血压是冠心病主要的可逆高血压是冠心病主要的可逆的独立危险因素之一的独立危险因素之一l常与其他危险因素并存常与其他危险因素并存l危及近危及近5 5千万美国人千万美国人, ,全球危及近全球危及近10亿人群亿人群lFramingham研究及其后的多项前瞻性研究研究及其后的多项前瞻性研究l血压升高为冠心病发病的独立危险因素血压升高为冠心病发病的独立危险因素 无论年龄和性别无论年龄和性别 无论稳定与否无论稳定与否 收缩期和或舒张期收缩期和或舒张期高
2、血压作为CVD的一个危险因素l随人群年龄随人群年龄，高血压发病率，高血压发病率l血压与血压与CVDCVD事件的联系是连续、持续并独立于其它危险事件的联系是连续、持续并独立于其它危险因素因素l血压越高，心梗、心衰、中风及肾病的发病几率越大血压越高，心梗、心衰、中风及肾病的发病几率越大l40-7040-70岁之间的人群，收缩压每岁之间的人群，收缩压每20 mmHg 20 mmHg 、舒张压、舒张压每每10mmHg,CVD 10mmHg,CVD 危险性危险性一倍一倍707074757980899099100+Neaton, J.D. and Wentworth, D. Arch Intern Med
3、 1992;152:56-64.210mmHg或DBP120mmHg 588倍血压升高致冠心病额外死亡血压升高致冠心病额外死亡120mmHg130mmHg 31. 6 % 140mmHg159mmHg 429160mmHg 241冠心病死亡相对危险冠心病死亡相对危险Lancet 1990;335:765-74 & 1998;352:1801-07流行病学调查流行病学调查l东西方人群血压水平和冠心病发病率或死亡率均呈正相关东西方人群血压水平和冠心病发病率或死亡率均呈正相关l中国首钢男性工人冠心病危险因素：中国首钢男性工人冠心病危险因素： 收缩压收缩压120mmHg139mmHg者的冠心病发病相对
4、危险较者的冠心病发病相对危险较120mmHg者增高者增高40% 140mmHg159mmHg者增高者增高13倍倍流行病学调查流行病学调查l我国我国10组人群前瞻性研究对组人群前瞻性研究对24734名中年队列人群随访名中年队列人群随访9年年l控制年龄、性别、吸烟、体重指数和血清胆固醇等控制年龄、性别、吸烟、体重指数和血清胆固醇等l收缩压每相差收缩压每相差10mmHg，AMI、冠心病猝死和其它冠心病、冠心病猝死和其它冠心病死亡的危险概率相差死亡的危险概率相差28l舒张压每相差舒张压每相差5mmHg，冠心病事件危险概率相差，冠心病事件危险概率相差24脉压脉压lFraminghaml收缩压收缩压120
5、mmHg的中老年人群预测冠心病方面的中老年人群预测冠心病方面脉压增大优于收缩压或舒张压。脉压增大优于收缩压或舒张压。l脉压脉压63mmHg患者心肌梗死发生率与病死率的相患者心肌梗死发生率与病死率的相对危险性分别是脉压对危险性分别是脉压46mmHg的的26倍倍lMRC再分析再分析平均动脉压是未治疗的高血压男性患者预测脑卒中的最平均动脉压是未治疗的高血压男性患者预测脑卒中的最佳指标佳指标脉压为冠心病事件的强力危险因素脉压为冠心病事件的强力危险因素 SAVE和和SOLVD脉压与冠心病病死率、总死亡率之间呈显著性相关。JNC 特殊人群脉压较收缩压和舒张压更重要老年收缩期高血压临床试验生存率 收缩压 脉
6、压患者JNC 收缩压二血压升高与冠脉硬化二血压升高与冠脉硬化 的可能的可能相关机制相关机制 随随机机对对照照试试验验显显示示的的降降压压治治疗疗的的益益处处T = 治疗C = 对照非致死事件致死事件TCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809病人数020040060080010001200对比下降%脑卒中39%CHD16%血管死亡21%所有其它死亡2%MacMahon, Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers, Macmahon. BMJ 1996;313:147.MacMahon等对
7、80年代17个相关随机、对照降压治疗临床试验Effects of antihypertensive treatment in 4 clinical trials in China737313613610310320120136361616353515151391391741741711712762761391391711711181181331330 0100100200200300300400400500500StrokeStrokeCHDCHDCardiovasCardiovasVascularVascularOthersOthersFatal eventsFatal eventsNon-
8、fatal eventsNon-fatal eventsNote: 10,400 pts, av FU 3 yrs, av SBP 9 mmHg, DBP 4 mmHg. Trials: PATS, Syst-China, STONE and CNIT. 36% 3% 34% 22% 15% (p0.001) (p=0.89) (p0.001) (p=0.03) (p=0.19)高血压涉及冠脉各级血管高血压涉及冠脉各级血管l不同动脉的结构与功能改变存在异质性，病变及原因、发不同动脉的结构与功能改变存在异质性，病变及原因、发生、部位及性质迥异。生、部位及性质迥异。 心外膜冠状动脉心外膜冠状动脉(
9、直径直径275mm)及主要分支及主要分支(12mm) 冠状动脉小动脉冠状动脉小动脉(500一一1000um) 微动脉微动脉(500um) 心肌组织毛细血管心肌组织毛细血管(平均平均8um)高血压与冠脉粥样硬化高血压与冠脉粥样硬化lFraminghan 高血压患者心肌梗死的发生率较正常血压者高两倍高血压患者心肌梗死的发生率较正常血压者高两倍l病理资料病理资料 高血压并心外膜冠脉粥样硬化病者达高血压并心外膜冠脉粥样硬化病者达838，管腔狭窄，管腔狭窄50的严的严重病变者占重病变者占390 60一一70冠心病者伴发高血压冠心病者伴发高血压 690高血压心性猝死者冠脉管腔狭窄高血压心性猝死者冠脉管腔狭
10、窄75 高血压病并冠心病猝死或高血压病并冠心病猝死或AMIAMIl50男性和男性和75女性冠心病者合并高血压女性冠心病者合并高血压l60的的Q波心肌梗死患者有高血压病史波心肌梗死患者有高血压病史l心梗或心梗或UA史者冠心病猝死及非致命性心梗危险史者冠心病猝死及非致命性心梗危险5年。年。l血压正常者冠心病的死亡率血压正常者冠心病的死亡率032；高血压患者高；高血压患者高5倍，倍，与血压升高呈正相关。与血压升高呈正相关。l尸检：尸检：4049岁高血压患者冠脉硬化程度岁高血压患者冠脉硬化程度=6070岁非高血岁非高血压患者冠脉硬化程度压患者冠脉硬化程度高血压参与及加速冠脉粥样硬化发生发展高血压参与及
11、加速冠脉粥样硬化发生发展l血压血压冠脉灌注压冠脉灌注压 血管壁张力血管壁张力，损伤内膜致斑块形成，损伤内膜致斑块形成 心外膜冠脉壁机械力心外膜冠脉壁机械力 活性物质活性物质 炎症化学介质炎症化学介质 血管壁结构与代谢改变血管壁结构与代谢改变l与吸烟、血脂异常、糖尿病等因子相互作用与吸烟、血脂异常、糖尿病等因子相互作用高血压左室肥厚和心肌纤维高血压左室肥厚和心肌纤维化加速冠脏及其分支粥样病化加速冠脏及其分支粥样病变变l冠状血流冠状血流 冠状血流储备能力冠状血流储备能力 小动脉及微动脉再生不足小动脉及微动脉再生不足 阻力小动脉结构重塑阻力小动脉结构重塑 SMC重塑，壁腔比值重塑，壁腔比值 内皮依赖
12、血管舒张异常内皮依赖血管舒张异常 心肌毛细血管密度心肌毛细血管密度，扭曲变形，扭曲变形 左室压左室压 冠脉阻力冠脉阻力和阻力小动脉血管外和阻力小动脉血管外特别强调问题：特别强调问题：1. 1.无冠脉明显无冠脉明显粥样硬化性狭窄高血压患者的粥样硬化性狭窄高血压患者的心肌缺血与心肌缺血与CFRCFR密切相关密切相关l高血压患者早中期冠脉静息血流量正常或稍增，但高血压患者早中期冠脉静息血流量正常或稍增，但CFR 阻力小动脉重塑阻力小动脉重塑 血管外压力增大血管外压力增大 某些患者阻力小动脉内皮功能异常等某些患者阻力小动脉内皮功能异常等l高血压患者后期两者均低高血压患者后期两者均低特别强调问题：特别强
13、调问题： 2 2微血管性微血管性心绞痛心绞痛 发作性胸痛发作性胸痛 心电图缺血改变心电图缺血改变 影像学节段性室壁运动障碍及心肌灌注异影像学节段性室壁运动障碍及心肌灌注异 冠脉造影示心外膜冠状动脉正常冠脉造影示心外膜冠状动脉正常 麦角新碱激发试验阴性麦角新碱激发试验阴性 患者心绞痛乃小冠脉患者心绞痛乃小冠脉CFR和和/或异常收缩而引发心肌缺血或异常收缩而引发心肌缺血 有别于心外膜冠脉硬化狭窄所致心绞痛有别于心外膜冠脉硬化狭窄所致心绞痛 心肌内小冠脉病变可能与高血压不相关心肌内小冠脉病变可能与高血压不相关 特别强调问题：特别强调问题： 3 3高血压冠高血压冠脉小动脉和微动脉病变诱发降脉小动脉和微
14、动脉病变诱发降压治疗中的心肌缺血压治疗中的心肌缺血l心肌心肌CFR加压到最大程度，易受降压治疗引起低加压到最大程度，易受降压治疗引起低血压伤害血压伤害正常血压者维持正常血压者维持CFR所需的最低冠状动脉灌注压所需的最低冠状动脉灌注压4050mmHg长期舒张压长期舒张压95 mmHg的高血压患者，此血压值可能引的高血压患者，此血压值可能引发心肌缺血。发心肌缺血。特别是左室肥厚者，用药后动脉血压快速降至正常时特别是左室肥厚者，用药后动脉血压快速降至正常时 可伴发心电图深可伴发心电图深T波倒置。波倒置。某些无冠脉阻塞高血压患者舒张压低至某些无冠脉阻塞高血压患者舒张压低至4050mmHg时时严重心肌缺
15、血。严重心肌缺血。 冠状动脉灌注冠状动脉灌注 其他致冠脉粥样其他致冠脉粥样 心外膜冠脉壁心外膜冠脉壁 交感神经活性交感神经活性 压压 硬化因子作用硬化因子作用 机械压力机械压力 副交感神经活性副交感神经活性 持续血管壁张力持续血管壁张力 血管活性物质血管活性物质 毛细血管后静脉毛细血管后静脉 (NE、 Ang等等) 肾上腺素能受体兴奋肾上腺素能受体兴奋 血管内膜损伤血管内膜损伤 毛细血管后静脉阻力毛细血管后静脉阻力 毛细血管压力毛细血管压力 血管内膜下层和中膜血管内膜下层和中膜 血容量向组织血容量向组织 结缔组织结缔组织 间隙转移间隙转移 血小板聚集，脂质沉积血小板聚集，脂质沉积 中层平滑肌细
16、胞增生中层平滑肌细胞增生 管壁增厚僵硬管壁增厚僵硬 血粘度血粘度 心外膜冠状动脉及主要分支心外膜冠状动脉及主要分支 壁壁/腔比值腔比值 冠脉硬化狭窄、粥样纤维斑块和冠脉硬化狭窄、粥样纤维斑块和/或血栓形成或血栓形成 三从血压升高与冠脉硬化三从血压升高与冠脉硬化解读解读降压最重要降压最重要试验试验安慰剂安慰剂 利尿剂或利尿剂或b b-阻滞剂阻滞剂 CCB ACEIEWPHE114.874.2SHEP68.349.3STOP-H55.533.5MRC II25.221.0Syst-Eur33.923.3Syst-China33.321.4PATH-H 19.7 22.5老年人抗高血压治疗特别有老年人抗高血压治疗特别有益益l总死亡率总死亡率20l心血管病死亡率心血管病死亡率2233l致命性心血管意外发生率致命性心血管意外发生率3340l冠心病发病率冠心病发病率1526l综合分析综合分析EWPHE、MRC、STOP 总心血管事件较对照组总心血管事件较对照组24 冠心病发病率减少不明显冠心病发病率减少不明显SystEur、SystChina、SHEP（单纯收缩期高血压）（单纯收缩期高血压） 冠心
