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1、 高血压合理用药高血压合理用药 最新要点讨论最新要点讨论高血压新定义v高血压是一个有许多病因引起的处于高血压是一个有许多病因引起的处于 不断进展状态的不断进展状态的心血管综合征，心血管综合征，可导可导 致心脏和血管致心脏和血管功能和结构功能和结构的改变的改变v新定义把高血压从单纯的血压读数扩新定义把高血压从单纯的血压读数扩 大到了包括大到了包括总的心血管危险因素总的心血管危险因素降压治疗的核心理念：降压达标降压治疗的核心理念：降压达标, ,减少事件减少事件1 1、高血压治疗四大目标、高血压治疗四大目标 长期、有效、平稳控制血压水平长期、有效、平稳控制血压水平预防预防( (逆转逆转) )心、脑、
2、肾等靶器官的损害心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡减少心、脑血管疾病的发病和死亡循证循证医学医学改善生活质量改善生活质量血压目标血压目标 所有患者所有患者 140/90 140/90糖尿病糖尿病/肾病肾病 130/80(DM) 50%， Qd，提高顺从、平稳降压提高顺从、平稳降压据血压水平、据血压水平、RF、TOD、ACC,选单或多药联合选单或多药联合制定个性化方案：制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用药，配级以上高血压常需联合用药，配合非药物疗法合非药物疗法 治疗策略治疗策略 启动高血压的治疗条件启动高血压的治疗条件 20052005年高血压指南年高血压指南 检查病人
3、、危险评估，进行临床判断检查病人、危险评估，进行临床判断 低危低危 观察数月，再决定治疗观察数月，再决定治疗 中危中危 如病情允许，先观察血压及危险因素数周如病情允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗由医生决定何时开始药物治疗 高危、很高危高危、很高危 立即药物治疗立即药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗所有患者均全程进行生活方式治疗 3 3、药物治疗战略理念、药物治疗战略理念3-13-1用药模式用药模式：1）套餐）套餐模式：模式：195060s2）席餐）席餐模式模式: 197080s3）自助餐）自助餐模式模式: 19902000s 3-23-2常用五类药物及其配方：常
4、用五类药物及其配方：RAS拮抗剂：拮抗剂：ACEI(普利普利) ARB(沙坦沙坦)钙拮抗剂：钙拮抗剂： CCB(地平等地平等)利尿剂利尿剂 (噻嗪等噻嗪等)Beta阻滞剂：阻滞剂： BB(洛尔等洛尔等)ESC/ESHESC/ESH指南指南推荐联合ESC/ESH 2003ESC/ESH 2007实线代表实线代表普通高血压人群普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。实线代表推荐的组合实线代表推荐的组合3-3 2007ESC/ESH指南推荐联合指南推荐联合: 噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ACEI，噻嗪类利尿剂与噻嗪
5、类利尿剂与ARB，钙拮抗剂与钙拮抗剂与ACEI，钙拮抗剂与钙拮抗剂与ARB，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，- 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。 4-14-1强适应证强适应证（2003JNC 72003JNC 7） 利尿利尿 BB ACEI ARB CCB 醛固酮醛固酮 拮抗剂拮抗剂心衰心衰 O MI后后 O O O CAD高危高危 O ODM O慢性肾病慢性肾病 O O O O 预防脑卒中复发预防脑卒中复发 O O O O4-2、长效钙通道阻滞剂、长效钙通道阻滞剂2007欧洲高血压指南欧洲高血压指南没有强制禁忌证。没有强制禁忌证。推荐用于推荐用
6、于:脑卒中、脑卒中、老年单纯收缩期高血压、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、心绞痛、左室肥厚、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、妊娠妇女、黑人高血压等。黑人高血压等。 ims chpa 2007q2 mat香港香港大陆大陆台湾台湾Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788.2007AHA2007AHA高血压冠心病降压治疗的建议高血压冠心病降压治疗的建议 -不同不同CCBCCB差别很大差别很大苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平: : 不同的国家，共同的选择不同的国家，共同的选择4-3、ACEI优先适应
7、证：优先适应证：2007欧洲高血压指南欧洲高血压指南心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动心房颤动和和 代谢综合征等代谢综合征等4-4、ARB优先适应证：优先适应证：2007欧洲高血压指南欧洲高血压指南1.老年患者老年患者2.糖尿病糖尿病3.肾功能不全肾功能不全4.脑卒中脑卒中5.冠心病和心衰冠心病和心衰6.房颤房颤7.代谢综合征代谢综合征ACEI/ARBACEI/ARB类药物的绝对禁忌证类药物的绝对禁忌证妊娠
8、妊娠血管神经性水肿血管神经性水肿高钾血症高钾血症双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄5、如何选择最佳联合方案、如何选择最佳联合方案: 噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ACEI，噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ARB，钙拮抗剂与钙拮抗剂与ACEI，钙拮抗剂与钙拮抗剂与ARB，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，- 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。 ACCOMPLISHACCOMPLISH研究研究 在研究进展到60%时, 提前到达预先设定的有效性指标, 因此研究提前中止. 平均研究观察30个月后, v总体血压控制率从总体血压控制率从37% 37% 增加到增加到 80%8
9、0%v平均 SBP 从 145145 下降到 130 6 6 个月个月533533608608- 75- 750.88 (0.78 0.88 (0.78 0.99)0.99)* *总体总体880880934934- 54- 540.95 (0.86 0.95 (0.86 1.04)1.04)*p-value for interaction=0.042不同时间段发生不同时间段发生的事件总数的事件总数替米沙坦替米沙坦N = 10,146N = 10,146安慰剂安慰剂N = 10,186N = 10,186差异差异风险比风险比(95% CI)(95% CI)0 6 0 6 个月个月47447443
10、3433+ 41+ 411.10 (0.97 1.10 (0.97 1.26)1.26)* * 6 6 个月个月89389310301030- 137- 1370.87 (0.80 0.87 (0.80 0.95)0.95)* *总体总体1367136714631463- 96- 960.94 (0.87 0.94 (0.87 1.01)1.01)*p-value for interaction=0.004 降压作用：降压作用：85-90% 降压外作用：降压外作用：15-10% 降压外作用依赖降压作用降压外作用依赖降压作用 降压疗效依赖：降压疗效依赖：1）降压幅度、基线血压、危险程度、并发）降
11、压幅度、基线血压、危险程度、并发 症及合并症，降压对象等。症及合并症，降压对象等。2）合适的药物：品种、剂量、用法、时程）合适的药物：品种、剂量、用法、时程 、配伍，等。、配伍，等。降压达标是关键，全面防治为根本降压达标是关键，全面防治为根本关注血压高效达标关注血压高效达标6 6、如何高质量、高效率降压、如何高质量、高效率降压第一步第二步第三步第四步第五步非洛地平缓释片5mg非洛地平缓释片5mg + 低剂量的ACEI/受体阻滞剂非洛地平缓释片10mg + 低剂量的ACEI/受体阻滞剂非洛地平缓释片10mg + 高剂量的ACEI/受体阻滞剂非洛地平缓释片10mg + 高剂量的ACEI/受体阻滞剂
12、+低剂量其他降压药/利尿剂* 如果未达到目标舒张压0-5-10-15-20-25-30908580DDBPmm Hgmm Hg0-5-10-15-20-25-30-35-40908580DSBPmm Hgmm Hg全球病人亚洲病人 p0.0001 p0.0001 p0.0001 p0.0001 p0.01 p0.0001HOT: 降压幅度降压幅度7580859095100105036122436终点全球亚洲89%97%98%舒张压舒张压 (mmHg)97%95%97%74%80%85%83%86%86%随访随访( (月月) )HOT:舒张压达标率舒张压达标率0第一步第二步第三步第四步第五步Mo
13、rning Peak Phenomena of HBPMorning Peak Phenomena of HBP高血压高血压 “晨峰现象晨峰现象”Time of dayBlood pressure (mm Hg)18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00 Time of awakeningSleep18016014012010080Millar-Craig et al, 1978; Mancia et al, 19831Mulcahy et al. Lancet. 1988;2:755759; 2Taylor et al. Am Heart J. 198
14、9;118:10981099; 3Marler et al. Stroke. 1989;20:473476; 4Ogawa et al. Circulation. 1989;80:16171626; Oshchepkova et al. Ter Arkh 2000;72:4751猝死1急性心肌梗死1典型心绞痛s2静息性心肌缺血1总缺血负荷1缺血性卒中3变异性心绞痛(02:00-04:00)4血小板聚集57、血压晨峰现象06:00-12:00与心血管并发症的高发时间一致与心血管并发症的高发时间一致Morning peak crisis of BP & heart events血压的“晨峰”现象与
15、心血管事件的“清晨危险”5 心肌缺血心肌缺血5 myocardial ischemiamyocardial ischemia5 心肌梗死心肌梗死5 myocardial infarctionmyocardial infarction5 心源性猝死心源性猝死5 Cardiogenic sudden Cardiogenic sudden deathdeath5 中风中风5 strokestrokeElliott WJ。 Am J hypertens 2001;14:291S-295S清晨清晨!举例：用药配伍不当举例：用药配伍不当 病例摘要：病例摘要：男，男，56岁，职员。高血压岁，职员。高血压15
16、年，最年，最高血压高血压200/120 mmHg，正服用：复方降压片正服用：复方降压片1片，片，Qd； 硝苯地平（心硝苯地平（心痛定）痛定）10mg, Tid；阿替洛尔（氨酰心安）；阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg, Bid；血压忽高忽低，尤晨起时明显，在血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160-150/100-90 mmHg范围；范围；心超示左心室肥厚心超示左心室肥厚: IVS及及PW均为均为13 mm， 空空腹血糖腹血糖6.5 mmol/L，尿常规蛋白（，尿常规蛋白（+），吸烟），吸烟20年，年，20支支/日，大量饮酒。日，大量饮酒。诊断：诊断：高血压高血压3级、级、极高危。极高危。调整药物治疗：调整药物治疗： 阿司匹林阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦；替米沙坦80 mg，Qd，早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻），早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，Qd；非络地平（康宝得维）；非络地平（康宝得维）5mg Bid 2周后大部分时间周后大部分时间BP130/80mmHg左右，左右，因晨峰仍控制不好（因晨峰仍控制不好（150/86），），加用氨氯加用氨氯地平地平5 mg, Qn，晚睡
