高血压查因浅析.ppt

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1、高血压查因高血压查因浅析浅析高血压查因通式：高血压查因通式：从从ABC三方面考虑：三方面考虑：A:是否是高血压是否是高血压B:原发性还是继发性原发性还是继发性C:内分泌疾病还是非内分内分泌疾病还是非内分泌疾病泌疾病据据A不是高血压不是高血压 高血压高血压 A：高血压诊断要点：高血压诊断要点：1、必须以未服用降压药物情况下、必须以未服用降压药物情况下2次或次或2次以上非同日多次血压测定所得次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。的平均值为依据。2、SBP 140mmHg和和/或或DBP 90mmHg。3、排除情绪激动、紧张、运动、吸烟等干扰因素。、排除情绪激动、紧张、运动、吸烟等干扰因素。4

2、、正确操作规程：禁烟半小时，安静休息、正确操作规程：禁烟半小时，安静休息510分钟。分钟。5、合适的气袖宽度：与手臂、大腿粗细匹配。、合适的气袖宽度：与手臂、大腿粗细匹配。6、通常测右上肢血压，疑继发性高血压者需测四肢。、通常测右上肢血压，疑继发性高血压者需测四肢。高血压查因通式：高血压查因通式：据据B原发性原发性继发性继发性B：继发性高血压线索：继发性高血压线索：1、家族中无高血压病史。、家族中无高血压病史。2、中、重度血压升高的年轻患者。、中、重度血压升高的年轻患者。3、急进性和恶性高血压患者。、急进性和恶性高血压患者。4、症状、体征或实验室检查有怀疑线索。、症状、体征或实验室检查有怀疑线

3、索。5、降压药联合治疗效果很差或治疗中曾控制良好近期又明显升高者。、降压药联合治疗效果很差或治疗中曾控制良好近期又明显升高者。1、肾脏疾病、肾脏疾病 肾小球肾炎肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 先天性肾脏病变先天性肾脏病变 继发性肾脏病变继发性肾脏病变 肾动脉狭窄肾动脉狭窄 肾肿瘤肾肿瘤2、内分泌疾病、内分泌疾病 Cushing综合征综合征 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 肾上腺性变态综合征肾上腺性变态综合征 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 甲状腺功能减退甲状腺功能减退 甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进 垂体前叶功能亢进垂体前叶功能亢进 绝经期综合征绝经期综合征3

4、、心血管病变、心血管病变 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞 主动脉缩窄主动脉缩窄 多发性大动脉炎多发性大动脉炎4、颅脑病变、颅脑病变 脑肿瘤脑肿瘤 脑外伤脑外伤 脑干感染脑干感染5、其他、其他 妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征 红细胞增多症红细胞增多症 药物（糖皮质激素，甘草等）药物（糖皮质激素，甘草等）继发性高血压的主要疾病和病因继发性高血压的主要疾病和病因据据C非内分泌疾病非内分泌疾病 内分泌疾病内分泌疾病C：内分泌疾病线索：内分泌疾病线索：1、长相身材特别者。、长相身材特别者。2、多系统受累者。、多系统受累者。3、水、电解质、酸碱失衡者。、水、电解质

5、、酸碱失衡者。4、肥胖或短期内体重迅速增加者。、肥胖或短期内体重迅速增加者。5、肾结石遇下列情况之一者：、肾结石遇下列情况之一者：同一家族有多人发病，或患者为幼少年同一家族有多人发病，或患者为幼少年时；泌尿系结石为双侧性、多发性、活动性或复发性；肾结石患者存时；泌尿系结石为双侧性、多发性、活动性或复发性；肾结石患者存在营养不良、胃肠疾病或手术后；患者同时有骨痛、骨折或骨畸形，在营养不良、胃肠疾病或手术后；患者同时有骨痛、骨折或骨畸形，X X线检查发现各种类型的骨病变；肾结石伴高钙血症、高尿钙症、低磷血线检查发现各种类型的骨病变；肾结石伴高钙血症、高尿钙症、低磷血症、高尿磷症，或有其他电解质和酸

6、碱平衡紊乱。症、高尿磷症，或有其他电解质和酸碱平衡紊乱。据据血钾血钾 高高 低低疾病群疾病群1血血PH值值酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒疾病群疾病群2肾素活性肾素活性 高高 低低疾病群疾病群3血血ALD 高高 低低原醛原醛24h UFC 高高 低低拟诊库欣拟诊库欣血血COR 正常或高正常或高 低低疾病群疾病群4疾病群疾病群5疾病群疾病群1：慢性肾炎慢性肾炎,慢性肾盂肾炎（尿毒症期）慢性肾盂肾炎（尿毒症期）疾病群疾病群2：失盐性肾炎失盐性肾炎,肾小管酸中毒肾小管酸中毒疾病群疾病群3：分泌肾素的肿瘤（肾小球旁细胞肿分泌肾素的肿瘤（肾小球旁细胞肿瘤瘤,肾外肿瘤如肾外肿瘤如wilms瘤、卵巢肿瘤、卵巢肿瘤）

7、瘤）,血管病变（结节性多动脉炎，血管病变（结节性多动脉炎，多发性大动脉炎，主动脉缩窄，肾多发性大动脉炎，主动脉缩窄，肾动脉狭窄），一侧肾萎缩，嗜铬细动脉狭窄），一侧肾萎缩，嗜铬细胞瘤，高血压病恶性型胞瘤，高血压病恶性型疾病群疾病群4：肾上腺去氧皮质酮（肾上腺去氧皮质酮（DOC）分泌瘤，）分泌瘤， 11 -HSD缺乏（缺乏（AME），），应用甘草（药源性应用甘草（药源性AME） ，Liddle综合征综合征以上血以上血COR均正常，但刚遇峰值或短暂应激均正常，但刚遇峰值或短暂应激可增高可增高血血COR代谢过快，转化为其它产物代谢过快，转化为其它产物疾病群疾病群5：先天性肾上腺皮质增生（如先天性肾上

8、腺皮质增生（如17 -羟化酶羟化酶缺乏，缺乏，11 -羟化酶缺乏，尤其隐匿型），羟化酶缺乏，尤其隐匿型），外源性或内源性外源性或内源性“不可测定不可测定”糖皮质激素糖皮质激素增多，增多，糖皮质激素过度敏感糖皮质激素过度敏感特征：特征： 垂体分泌垂体分泌ACTH过多过多 垂体垂体ACTH微腺瘤微腺瘤 双侧肾上腺增生双侧肾上腺增生 分泌大量皮质醇分泌大量皮质醇Cushing病病特征：特征： 自主分泌大量皮质激素自主分泌大量皮质激素 不受垂体不受垂体ACTH控制控制 瘤外和对侧肾上腺皮质萎缩瘤外和对侧肾上腺皮质萎缩特征特征 垂体外肿瘤产生垂体外肿瘤产生ACTH 刺激肾上腺皮质增生刺激肾上腺皮质增生

9、分泌大量皮质激素分泌大量皮质激素 肺、胸腺和胰腺癌多见肺、胸腺和胰腺癌多见生化检查：生化检查：尿游离皮质醇尿游离皮质醇(UFC) 病因诊断病因诊断原醛症原醛症提示诊断的症状体征提示诊断的症状体征或临床生化或临床生化筛查筛查 确诊是否为原醛确诊是否为原醛原醛分型诊断原醛分型诊断1、血浆醛固酮浓度血浆醛固酮浓度 2、血浆肾素水平血浆肾素水平 3、测定血浆醛固酮测定血浆醛固酮/ 肾素活性比值肾素活性比值4、服卡托普利后的醛固酮服卡托普利后的醛固酮/ /肾素活性比值增加了诊肾素活性比值增加了诊断原醛症的准确度断原醛症的准确度筛查筛查 1、三天高盐饮食（三天高盐饮食（200mmol/200mmol/天）

10、后测定天）后测定2424小时尿醛固酮含量小时尿醛固酮含量 24小时尿钠和尿肌酐也应该同时测定，以确认摄入高盐和充足的尿样采集高盐饮食不能将尿醛固酮抑制到低于11g/24h,可确诊原醛症该实验对确诊原醛症有96的敏感性和93的特异性 确诊是否为原醛确诊是否为原醛2、氟氢可的松抑制实验氟氢可的松抑制实验每6小时口服氟氢可的松0.1mg或每12小时口服 0.2mg，同时连续4天，每日口服氯化钠大于200mmol。第4天测定，若直立体位的醛固酮水平未被抑制到5ng/100ml以下，则可确诊原醛症第4日测得的直立位血浆肾素水平应该被抑制1ng/ml/h以下由于低血钾抑制了醛固酮的分泌，因此，应该提供足够

11、的氯化钾以维持血钾水平接近正常该实验是确诊原醛症最为敏感的实验 3、盐抑制实验盐抑制实验首先测量直立位醛固酮水平，之后静脉滴注0.9氯化钠溶液500ml/h，4小时后测量卧位醛固酮水平。实验最后，若不能将醛固酮水平抑制到6ng/dl以下，则证实原醛症的诊断成立该实验易于在门诊病人中采纳。氟氢可的松和盐抑制实验禁用于患重度高血压或禁用于患重度高血压或 充血性心力衰竭的病人充血性心力衰竭的病人原醛分型诊断原醛分型诊断肾上腺腺瘤：肾上腺腺瘤： 醛固酮瘤醛固酮瘤 65%65%肾上腺腺癌：肾上腺腺癌： 产醛固酮产醛固酮 1%1%肾上腺增生：肾上腺增生： 特醛特醛 30%30%单侧结节性单侧结节性1 1

12、原发性增生原发性增生 1%1%家族遗传性家族遗传性异位分泌醛固酮的肿瘤异位分泌醛固酮的肿瘤醛固酮瘤与特醛症的鉴别方法临床表现的差别临床表现的差别影像学检查影像学检查 肾上腺CT，可发现直径0.5cm肿瘤 肾上腺MRI，可发现肿瘤、结节 肾上腺B超，现在可以超0.5cm肿块 放射性碘化胆固醇肾上腺扫描临床动态试验与特殊检查临床动态试验与特殊检查临床动态试验评价立卧位血醛固酮浓度变化立卧位血醛固酮浓度变化 立位APA降低，特醛升高70的双侧肾上腺增生的患者其醛固酮浓度升高50以上 非常好的试验，但影响因素较多并有例外噻庚啶试验噻庚啶试验 特醛病人在服8mg药后下降明显，APA无明显变化 实际测定时

13、受患者基础状态影响，很多例外临床动态试验评价地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验 临床证实GRA的唯一方法：2mg3周安体舒通试验安体舒通试验 都可以使血压、血钾纠正，血醛固酮升高，但特醛更高卡托普利试验卡托普利试验 APA无明显变化，特醛血浆醛固酮稍下降 重叠较多肾上腺静脉插管采血：肾上腺静脉插管采血：AVS确诊为原醛病人肾上腺双侧增生：一侧增生有优势，特别是一侧有明显结节，另一侧无明显结节单侧结节性增生：单结节增生，小于1cm；多结节增生，对侧无明显增生一些特殊检查一些特殊检查=分泌儿茶酚胺的肾上腺髓质肿瘤分泌儿茶酚胺的肾上腺髓质肿瘤= 临床上引起高血压及其他剧烈的心血管症状临床上引起高血压及

14、其他剧烈的心血管症状= 90%的病人可成功地切除肿瘤而治愈的病人可成功地切除肿瘤而治愈= 若不及时诊断贻误治疗，最终死亡若不及时诊断贻误治疗，最终死亡肾上腺髓质肾上腺髓质儿茶酚胺儿茶酚胺产生过多产生过多嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤肾上腺外肾上腺外髓样神经嵴组织髓样神经嵴组织神经节细胞瘤神经节细胞瘤临床表现n 头痛；头痛；n心悸；心悸；n 多汗；多汗；n 严重高血压严重高血压n四种症状皆有强四种症状皆有强烈提示；烈提示；n三种以上无可能三种以上无可能性不大；性不大；n 发作渐频繁持发作渐频繁持续时间渐长续时间渐长；生化检查的特异性和敏感性生化检查的特异性和敏感性敏感度（%）特异性（%）遗传自发遗传自发血

15、浆血浆游离变肾上腺素97999682 儿茶酚胺69928972尿尿分离变肾上腺素96978245 儿茶酚胺79919675 总变肾上腺素60889789 VMA46779986临床线索临床线索病史：阵发性症状（典型的三联征为头痛、出汗、心悸）。极不稳定性或难治性高血压史嗜铬细胞瘤家族史、 Von Hippal-Lindau综合征（VHLS）或多发性内分泌腺瘤（MEN）肾上腺意外瘤体格检查不稳定性或难治性高血压体位性低血压VHLS或MEN的相关发现（视网膜血管瘤、甲状腺肿大、粘膜神经原瘤）生化检查顺序生化检查顺序1、24小时尿变肾上腺素(MN、NMN） 尿 VMA 2、血浆游离变肾上腺素 （MN、NMN)3、尿儿茶酚胺 4、氯压定抑制试验（儿茶酚胺阳性者）解剖学定位解剖学定位 n形态学形态学（最为敏感，但特异性低）CT（最为常用）MRI（对肾上腺外肿瘤有优势）n功能性功能性（最为特异，但敏感性低）MIBG（放射性I131标记的间碘苄胍扫描）可以发现少见部位的肿瘤PET（正电子发射计算机断层）