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1、高血压的联合降压治疗高血压的联合降压治疗降压治疗与心血管危险控制的基本观点降压治疗与心血管危险控制的基本观点l长期有效降压治疗能显著减少心脑血管病发生率l 降压治疗的益处主要来自血压降低l 获益大小受患者心血管危险程度,血压控制目标水平,治疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响-52-52-38-38-21-21-16-16-60-60-50-50-40-40-30-30-20-20-10-100 0心衰心衰致死/非致死性卒中致死/非致死性卒中心血管死亡心血管死亡致死/非致死性冠心病事件致死/非致死性冠心病事件危险下降危险下降降压治疗的益处收缩压降低1012mmHg或舒张压降低56mmHg目前
2、公认的降压目标目前公认的降压目标l一般一般 140/90mmHgl老年人老年人 150/90mmHgl糖尿病糖尿病 、心血管病、肾病、心血管病、肾病 130/80mmHg高血压为什么需要联合降压治疗高血压为什么需要联合降压治疗 (1)l高血压是一种多因素疾病,发病机制非常复杂 血容量过多 RAAS,交感神经 内皮功能等l 一类药物只针对一种发病机制,难以对所有病人有效l 一种降压药降压达标率只有4050%高血压为什么需要联合降压治疗高血压为什么需要联合降压治疗（2）l单药治疗剂量倍增,降压疗效并不相应倍增而副作用却明显增加l 不同作用机制降压药小剂量联合应用,可增加降压疗效,而不增加副作用l
3、两种降压药的有些副作用可能相互抵消或减轻高血压为什么需要联合降压治疗高血压为什么需要联合降压治疗（3）l不同峰效应时间药物联合应用可以延长降压作用时间l 卡托普利 单用 每日服药23次卡托普利+氢氯噻嗪 每日只需服药1次高血压为什么需要联合降压治疗高血压为什么需要联合降压治疗（4）l联合治疗可能加强靶器官保护作用l 利尿剂对脑卒中有保护作用 ACEI对脑卒中和肾有保护作用 利尿剂+ACEI 更好控制血压 对脑卒中和肾更好的保护作用INVESTl需需2种以上降压药种以上降压药 82%l需需3种以上降压药种以上降压药 51%l单药治疗单药治疗 18%联合治疗联合治疗是高血压临床实践中是高血压临床实
4、践中最广泛应用的治疗方案最广泛应用的治疗方案临床上常用的降压药利尿剂:排钾利尿剂,保钾利尿剂CCB:DHP-CCB,NDHP-CCB受体阻滞剂:美托洛尔,比索洛尔,阿替洛尔等ACEI:卡托普利,福辛普利,依那普利,苯那普利等ARB:氯沙坦,厄贝沙坦,替米沙坦等 1受体阻滞剂:特拉唑嗪,多沙唑嗪等抗交感神经药物:利血平等中枢降压药:可乐定,甲基多巴,莫索尼定等高血压联合治疗的原则高血压联合治疗的原则l不同作用机制降压药联合(如ACEI/ARB+利尿剂/CCB)l相同作用机制药物联合(如DHP-CCB+NDHP-CCB, ACEI+ARB)l 副作用相互抵消或减轻的药物联合(如DHP-CCB+ B
5、,CCB+ACEI)血压形成机制血压形成机制l血压与血压与 心输出量心输出量(CO)成正比成正比 外周阻力外周阻力(SVR)成正比成正比lCO = SVHR (心肌收缩力心肌收缩力心率心率) SVR (小动脉直径小动脉直径)根据不同作用机制选择联合用药(1)CO SVR利尿剂 CCB ACEI受体阻滞剂 ARB 根据不同作用机制选择联合用药(2) 减少血容量 RAAS抑制 D ACEI ARB CCB -B ESC/ESH联合用药选择利尿剂1BBCCBARBACEI红线为最值得推荐的联合绿线为目前证据不足的联合 ABCD联合治疗方案第三步第二步第一步年龄55岁和非黑人年龄55岁或黑人A 或B
6、C或D A或 B + C或 D A或B + C + D加用a阻滞剂、螺内脂或其它利尿剂 第四部年龄55岁和非黑人 NICE联合治疗方案年龄55岁或任何年龄黑人C或D年龄10mU/L)肾素 （10mU/L) 螺内脂C+ARB 螺内脂C+ARB+多沙唑嗪不宜联合应用的几种情况不宜联合应用的几种情况l疗效不互补:相同作用机制的不同种药物 如尼群地平和硝苯地平 卡托普利和依那普利l副作用可能会叠加的药物 如受体阻滞剂和NDHP-CCB ACEI/ARB和保钾利尿剂联合治疗方案联合治疗方案 (1)ACEI/ARB+利尿剂（NICE指南推荐的两种联合治疗方案之一）l降压疗效互补: ACEI/ARB抑制RA
7、AS,利尿剂减少血容量l利尿剂可以延长ACEI/ARB作用时间,使降压更平稳l 不良反应抵消:利尿剂引起的低钾,RAAS激活,胰岛素抵抗,糖耐量异常,血尿酸升高可被ACEI/ARB抵消联合治疗方案联合治疗方案 (2)ACEI/ARB + CCB （NICE指南推荐的两种联合方案之一）l降压协同作用:两者都使SVR减小l不良反应抵消:CCB引起的交感神经兴奋及踝部水肿可被ACEI/ARB抵消l 其它方面的作用:ACEI/ARB可抑制心肌重构,保护肾功能,减少蛋白尿,CCB有抗心绞痛的作用l对血糖和脂质代谢无不良影响联合治疗方案联合治疗方案 (3)CCB+受体阻滞剂l降压疗效互补: CCB减少SV
8、R和血容量, 受体阻滞剂减少COl不良反应抵消:CCB可抵消受体阻滞剂引起的SVR增高, 受体阻滞剂可抵消CCB引起的交感神经兴奋(心悸等)l 抗心绞痛作用增强联合治疗方案联合治疗方案 (4)NDHP-CCB+利尿剂l降压疗效互补: CCB减少SVR,利尿剂减少血容量l不良反应抵消:利尿剂激活交感神经和RAAS可被NDHP-CCB抵消l 缺点:CCB引起的踝部水肿不能被利尿剂消除(DHP-CCB和利尿剂联合都有激活交感神经和RAAS作用,因而不是最好的联合联合治疗方案联合治疗方案 (5)受体阻滞剂+利尿剂l降压疗效协同: 受体阻滞剂使CO降低,利尿剂使血容量降低l不良反应抵消:利尿剂引起的交感
9、神经兴奋可被抵消受体阻滞剂l 其它作用:利尿剂可缓解心衰症状, 受体阻滞剂可改善心衰预后l缺点:对血糖,血脂,血尿酸代谢有不利影响,因而合并糖尿病,痛风及高脂血症者不宜使用联合治疗的方案联合治疗的方案 (6)ACEI/ARB+ 受体阻滞剂降压疗效:有待进一步积累经验血管紧张素原B肾素A A ACEACEI疗效相互拮抗血管紧张素原B肾素A A 相互加强ACEACEI联合治疗的方案联合治疗的方案 (6)ACEI/ARB+ 受体阻滞剂高血压合并心衰:已证明有效COMET: 1 受体阻滞剂+ACEIVal-HeFT: ARB+受体阻滞剂三联治疗: 受体阻滞剂+ ACEI+ ARB 未证明有效(Val-
10、HeFT)联合治疗方案联合治疗方案 (7)ACEI+ARB血管紧张素原A A ACEIAT1AT2ARBARB可消除ACEI引起的A ,醛固酮升高,因而可能有协同降压作用旁路联合治疗的方案联合治疗的方案 (7) ACEI+ARB器官保护方面的协同保护作用心功能,蛋白尿CALM, Val-HeFT,CHARM-added联合治疗的方案联合治疗的方案 (7) ACEI+ARB目前只用于重度高血压或合并心衰,蛋白尿病人的最后选择联合治疗的方案联合治疗的方案 (8)抗交感神经药物+利尿剂l降压疗效互补: 降低血管阻力+减少血容量l部分抵抗利尿剂的不良反应(激活交感神经活性)l 缺点:副作用较多(中枢抑
11、制,代谢紊乱) 尚无循证医学证据联合治疗的方案联合治疗的方案 (9)保钾利尿剂+排钾利尿剂l降压协同:可增加降压疗效l减少低血钾或高血钾发生l 缺点:可影响血糖、血脂、血尿酸 可影响血钠,氯等电解质临床上最值得推荐的联合治疗方案ACEI+利尿剂NDHP-CCB+利尿剂受体阻滞剂+利尿剂DHP-CCB+ 受体阻滞剂ACEI/ARB+CCB(DHP/NDHP)小剂量联合治疗方案的优点l不同作用机制的降压药有协同降压作用l小剂量副作用较小,且有可能相互抵消l 适应人群较广,相对禁忌症较少单药增量方案的缺点l剂量倍增,降压疗效不会倍增l剂量倍增,副作用肯定明显增加l 用药总量可能增加 利尿剂 受体阻滞
12、剂 ACEI ARB CCB 醛固酮拮抗剂心衰 心梗后 冠心病 糖尿病 慢性肾病 脑卒中后 合并各种临床情况时联合降压方案的选择JNC- 适应症高血压合并糖尿病lACEI或ARB为首选l可联合CCB或小剂量利尿剂l避免大剂量利尿剂和受体阻滞剂高血压合并脑血管病l利尿剂+ACEI为首选 吲哒帕胺+培哚普利 (PROGRESS)l也可选用CCB (ALLHAT)高血压伴左室肥大lACEI或ARB为首选l可联合CCB或利尿剂l受体阻滞剂效果较差高血压伴心肌梗死后lACEI+受体阻滞剂为首选l可加用醛固酮拮抗剂高血压伴心衰lACEI,ARB,利尿剂为首选l如心衰症状已稳定, 受体阻滞剂也可作为首选(小
13、剂量开始,滴定法加至靶剂量)lACEI/ARB+ 受体阻滞剂可使患者明显获益lACEI+ARB也可能有效lACEI+ARB+ 受体阻滞剂尚未证明有效l避免使用CCB高血压伴稳定型心绞痛l受体阻滞剂可作为首选l亦可选择CCB(受体阻滞剂不能耐受或禁忌症时)l受体阻滞剂+CCB可能是最好的联合治疗方案高血压伴高脂血症lACEI,ARB,CCB, 1受体阻滞剂, 1 受体阻滞剂对血脂没有明显影响,有些甚至有好的影响l利尿剂和受体阻滞剂对血脂有不利影响降压药对血脂的影响降压药对血脂的影响NCNCNCNCNCNCARBCCBNCNCNCACEI520%10%825%10%05%NC受体阻滞剂受体阻滞剂卡
14、维地洛卡维地洛4%8%4%外用外用受体阻滞剂受体阻滞剂NC1020%311%利尿剂利尿剂HDLTGTC降压药降压药NC:no changeFrom:Opic,Fishman.Drugs for the Heart.4th ed.Philadelphia,Saunders,1995 定义三种降压药联合治疗仍不能使血压达标,.称为难治性高血压(Resistant hypertension)难治性高血压降压疗效不佳的主要原因与治疗有关与治疗有关病人未按时服药病人未按时服药联合治疗方案不合适联合治疗方案不合适未用长效降压药未用长效降压药与其它药物相互作用与其它药物相互作用 拟交感药物 抑制食欲药物 S
15、SRIs 三环抗抑郁药 肾上腺皮质激素 COX2抑制剂 NSAIDs 减轻鼻充血药 口服避孕药 过量使用甘草与病人本身情况有关与病人本身情况有关肥胖酗酒过度吸烟过度使用兴奋剂高脂血症肾功能不全继发性高血压(肾血管性,内分泌性,睡眠呼吸暂停等)恶性或急进性高血压容量负荷过大 利尿剂使用不当 摄钠过多 降压药所致液体潴留(难治性)难治性高血压的对策l使用长效降压药l尽量停用有相互作用的药物l治疗性生活方式改变:减肥,戒酒,戒烟,低盐饮食l提高患者对治疗的顺应性l检出继发性高血压,有针对性治疗l调整联合治疗方案,适当使用利尿剂如何提高患者对治疗的顺应性l增加病人参与(如自己监测血压)l强调治疗达标的重要性l加强健康教育,增加患者对高血压及降压治疗的认识l尽量用价格便宜的药片l尽量不用难于吞服的大药片和味道不好的药片l尽量简化治疗方案,减少药片数量,减少用药次数(用长效复方制剂)l家属和门诊医生监督
