高血压诊断和治疗.ppt

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1、 高血压诊断高血压诊断 和和 治疗进展治疗进展 高血压与心血管疾高血压与心血管疾病病 的危险性的危险性 高血压与正常血压高血压与正常血压高血压与中风危险性高血压与中风危险性高血压与冠心病危险性高血压与冠心病危险性高血压与心力衰竭和肾脏疾病高血压与心力衰竭和肾脏疾病 高血压的定义及分类高血压的定义及分类 血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压正常血压正常高限1 级高血压(轻度) 亚组:临界高血压2 级高血压(中度)3 级高血压(重度)单纯收缩期高血压 亚组:临界收缩期高血压1201301301391401591401491601791801401

2、4014980858589909990941001091109055岁女性65岁总胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早发心血管疾病家族史 心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素 II 影响预后的其他危险因素影响预后的其他危险因素HDL降低降低LDL升高升高肥胖肥胖糖尿病伴微量白蛋白尿糖尿病伴微量白蛋白尿久坐不动的生活方式久坐不动的生活方式血浆纤维蛋白原增高血浆纤维蛋白原增高葡萄糖耐量异常葡萄糖耐量异常 靶器官损害靶器官损害左心室肥厚（心电图、超声心动图及左心室肥厚（心电图、超声心动图及X线线等）等）蛋白尿和蛋白尿和/或轻度血肌酐浓度升高（或轻度血肌酐浓度升高（1.2-2.0

3、mg/dL)超声或超声或X线证实有动脉粥样斑块线证实有动脉粥样斑块(颈、髂、股颈、髂、股或主动脉或主动脉)视网膜动脉狭窄视网膜动脉狭窄 靶器官损害相当于以前靶器官损害相当于以前WHO的的II期高血压期高血压 相相 关关 临临 床床 情情 况况脑血管疾病脑血管疾病缺血性中风缺血性中风脑出血脑出血一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作 （TIA)心脏疾病心脏疾病心肌梗死心肌梗死心绞痛心绞痛冠状动脉血管重建术冠状动脉血管重建术充血性心力衰竭充血性心力衰竭 相相 关关 临临 床床 情情 况况肾脏疾病肾脏疾病糖尿病肾病糖尿病肾病肾功能衰竭肾功能衰竭(血肌酐血肌酐 浓度浓度2.0mg/dL)相关临床情况相当于以

4、前相关临床情况相当于以前WHO的的3期高血压包括临床有表现的心血管疾期高血压包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病病和肾脏疾病血管疾病血管疾病夹层动脉瘤夹层动脉瘤有症状性动脉疾病有症状性动脉疾病高度高血压性视网膜病变高度高血压性视网膜病变出血或渗出出血或渗出视乳头水肿视乳头水肿定量预后的危险分层定量预后的危险分层血压（mmHg）其他危险因素和病史1 级SBP 140-159 或DBP 90-992 级SBP 160-179 或DBP 100-1093 级SBP 180 或DBP110I 无其他危险因素低危中危高危II 1-2 个危险因素中危中危很高危III3 个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高

5、危很高危IV 并存临床情况很高危很高危很高危 高血压病的治疗高血压病的治疗 不同血压目标值的研究不同血压目标值的研究在在UKPDS研究中，最低目标血压组达到研究中，最低目标血压组达到的平均血压是的平均血压是144/82mmHg，与另一组，与另一组平均目标血压平均目标血压154/87mmHg相比，这相比，这10/5 mmHg的差别可以减少三分之一的的差别可以减少三分之一的糖尿病死亡，几乎一半的中风危险性和糖尿病死亡，几乎一半的中风危险性和三分之一的微血管并发症。三分之一的微血管并发症。 不同血压目标值的研究不同血压目标值的研究高血压最佳治疗研究（高血压最佳治疗研究（HOT）是有）是有18,790

6、名高血压患者参加的以钙通道拮名高血压患者参加的以钙通道拮抗剂为基础用药的研究，用于探索三个抗剂为基础用药的研究，用于探索三个不同目标舒张压值的效果（不同目标舒张压值的效果（80，85和和90mmHg）。）。血压降到血压降到138/83mmHg时，心血管事件时，心血管事件的发生率最低。的发生率最低。 治治 疗疗 目目 标标治疗高血压的主要目的是很大限度的减低总的心治疗高血压的主要目的是很大限度的减低总的心血管发病率和死亡率。血管发病率和死亡率。在治疗高血压的同时还需要对所有已明确的可逆在治疗高血压的同时还需要对所有已明确的可逆性危险因素，如吸烟、高胆固醇、糖尿病、以及性危险因素，如吸烟、高胆固醇

7、、糖尿病、以及有关的临床情况进行治疗。有关的临床情况进行治疗。由于心血管疾病危险性与血压之间呈连续相关，由于心血管疾病危险性与血压之间呈连续相关，并不存在一个最低阈值，因此抗高血压治疗的目并不存在一个最低阈值，因此抗高血压治疗的目标是将血压降低至标是将血压降低至“正常正常”或或“理想理想”水平。水平。在中风和冠心病危险性最高的患者在中风和冠心病危险性最高的患者,其治疗后所其治疗后所产生的危险性下降程度也最大产生的危险性下降程度也最大。 治疗策略治疗策略综合评估患者的危险性综合评估患者的危险性高危和极高危者：立即开始对高血压和高危和极高危者：立即开始对高血压和存在的其他危险因素或疾病进行药物治存

8、在的其他危险因素或疾病进行药物治疗。疗。中危者：在决定是否给予药物治疗前观中危者：在决定是否给予药物治疗前观察血压和其他危险因素数周。察血压和其他危险因素数周。低危者：在决定药物治疗前对患者进行低危者：在决定药物治疗前对患者进行较长一段时间的观察。较长一段时间的观察。 治疗策略治疗策略综合治疗计划综合治疗计划监测血压和其他危险因素监测血压和其他危险因素改善生活方式，以降低血压，控制其他改善生活方式，以降低血压，控制其他危险因素危险因素药物治疗以降低血压，控制其他危险因药物治疗以降低血压，控制其他危险因素和临床情况素和临床情况 改善生活方式改善生活方式戒烟戒烟减轻体重减轻体重少量饮酒少量饮酒限制

9、钠盐限制钠盐饮食调整饮食调整增加体力活动增加体力活动心理因素和环境压力心理因素和环境压力 高血压病人的药物治疗高血压病人的药物治疗利尿剂利尿剂EWPHE、SHEP、STOP、MRC等临床等临床试验证实小剂量噻嗪类利尿剂能明显降试验证实小剂量噻嗪类利尿剂能明显降低脑卒中、冠心病事件的发生和逆转左低脑卒中、冠心病事件的发生和逆转左室肥厚。室肥厚。小剂量能避免低血钾、糖耐量降低和心小剂量能避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。律失常等不良反应。-受体阻滞剂受体阻滞剂大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死具有二级预防作用。但尚未证明对心肌梗死具有二

10、级预防作用。但尚未证明对高血压患者预防心肌梗死的发生是否优于对高血压患者预防心肌梗死的发生是否优于利尿剂。利尿剂。与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果。与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果。但吸烟往往会降低其疗效。饮食会增加倍他但吸烟往往会降低其疗效。饮食会增加倍他乐克、心得安的生物利用度而对比索洛尔和乐克、心得安的生物利用度而对比索洛尔和吲哚洛尔无影响。吲哚洛尔无影响。CIBSI ICIBSI I试验证实比索洛尔治疗心力衰竭病试验证实比索洛尔治疗心力衰竭病人，若谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好人，若谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使心功能改善，但不提高总生存率耐受并使心功能改善，但

11、不提高总生存率。 钙拮抗剂钙拮抗剂主要有三类，其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最主要有三类，其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，用于治疗高血压和冠心病，取得了良好效果。多，用于治疗高血压和冠心病，取得了良好效果。中国老年收缩期高血压临床试验中国老年收缩期高血压临床试验 (Syst-China)与欧洲老年与欧洲老年收缩期高血压临床试验收缩期高血压临床试验 (Syst-Eur)，两项研究得出相似的，两项研究得出相似的研究结果，服用尼群地平研究结果，服用尼群地平23年后，对心血管系统具有保护年后，对心血管系统具有保护效应，脑卒中的发生率较对照组降低效应，脑卒中的发生率较对照组降低40%，同

12、时心血管事，同时心血管事件、癌症及出血等不良反应没有明显增加。件、癌症及出血等不良反应没有明显增加。STONE实验和实验和Syst-China试验得到相似的结果。两个实验试验得到相似的结果。两个实验共同提供的证据是钙拮抗剂可减少中风的危险性，其作用共同提供的证据是钙拮抗剂可减少中风的危险性，其作用的大小似乎与在利尿剂和的大小似乎与在利尿剂和 -阻滞剂的试验中相似。阻滞剂的试验中相似。INSIGHT和和NORDIL研究发现，钙拮抗剂同利尿剂和研究发现，钙拮抗剂同利尿剂和 -阻滞阻滞剂效果相近，能减少脑卒中、心肌梗死和其它心血管疾病剂效果相近，能减少脑卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的死亡。的死亡。

13、ACE抑制剂ACEIACEI具有较强的降压作用，能逆转血管壁、心脏的不良重具有较强的降压作用，能逆转血管壁、心脏的不良重塑，恢复其结构和功能。并能改善胰岛素抵抗，对糖、脂塑，恢复其结构和功能。并能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良作用。肪等代谢无不良作用。其抗高血压机制除减少血管紧张素其抗高血压机制除减少血管紧张素生成，减慢缓激肽降生成，减慢缓激肽降解，增加前列腺素合成外，还与血管内皮功能恢复，内皮解，增加前列腺素合成外，还与血管内皮功能恢复，内皮舒张因子舒张因子(EDRF, NO)(EDRF, NO)生成增加有关。生成增加有关。ACEIACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰

14、岛能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后。进程，改善患者的预后。CAPPPCAPPP临床试验提示临床试验提示ACEI能有效降低心力衰竭患者的病残率能有效降低心力衰竭患者的病残率和死亡率和死亡率。HOPE的研究表明，在心血管病事件的高危患者以及糖尿病的研究表明，在心血管病事件的高危患者以及糖尿病患者中，患者中，ACEI可使心血管病死亡率降低可使心血管病死亡率降低25%,心肌梗死死亡心肌梗死死亡率率20%，中风发生率降低，中风发生率降低32%。血管紧张素血管紧张素IIII

15、受体拮抗剂受体拮抗剂血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂药效与受体拮抗剂药效与ACEI相似，相似，但无干咳副作用，由于尚无长期心脏和肾但无干咳副作用，由于尚无长期心脏和肾脏保护数据，该药只用于有脏保护数据，该药只用于有ACEI适应症适应症但又不能耐受但又不能耐受ACEI的病人。的病人。 - -阻滞剂阻滞剂降压确切，对高脂血症和糖耐量异常者降压确切，对高脂血症和糖耐量异常者可能有利。能逆转左室肥厚，改善胰岛可能有利。能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗，明显改善前列腺肥大患者的排素抵抗，明显改善前列腺肥大患者的排尿困难。尿困难。ALLHATALLHAT研究中研究中 - -阻滞剂组发生的主要心阻滞剂组发生

16、的主要心血管事件高于利尿剂组，因此建议血管事件高于利尿剂组，因此建议 - -阻阻滞剂作为次选降压药物。滞剂作为次选降压药物。药物治疗原则药物治疗原则不强调一线药物不强调一线药物, ,而是根据不同情况选择而是根据不同情况选择不同药物不同药物从低剂量开始，根据患者的反应调节剂量从低剂量开始，根据患者的反应调节剂量合理的联合用药合理的联合用药如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，可换另一类型药物，而非加大第一性差，可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物个药物剂量或加用第二个药物使用一天一次具有使用一天一次具有24小时降压疗效的长效小时降压疗效的长效药物药物抗高血压药物的选择抗高血压药物的选择各种药物都可用于降压治疗的开始和维各种药物都可用于降压治疗的开始和维持，但是选择药物受到很多因素影响持，但是选择药物受到很多因素影响社会经济因素社会经济因素每个患者发生心血管疾病的危险性每个患者发生心血管疾病的危险性已存在靶器官损害已存在靶器官损害与治疗其他疾病所用药物间的相互作用与治疗其他疾病所用药物间的相互作用个体化的治疗个体化的治疗某类药物对