慢性乙肝病例分析专题报告.docx

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1、一例慢性乙肝病例分析专题报告病史一般资料:男,37岁,中学毕业,已婚,河北人。主诉:乏力、纳差、尿黄伴咳嗽1周。现病史:1周前无明显诱因自觉乏力、食欲不振、伴恶心未吐,同时发现尿黄如浓茶,自服胃药、消炎药,效果不佳,后在当地医院检查肝功ALT1751UL,TBIL182.4molL,HBVM:HBsAg(+),HBeAg(+),HBCAg(+)为进一步治疗,于2006年12月22日收住我院。病史:既往体健、无烟酒嗜好,无其他疾病。家族史:患者母亲因肝癌30年前去世,哥哥因肝硬化去世。弟弟HBsAg(+)o检查结果:体格检查:精神可、营养正常、皮肤巩膜重度黄染、肝病面容。肝掌(-)蜘蛛痣(-),

2、右肺底可闻及湿罗音,腹平软,肝脏未及,脾脏肋下及边,Murphy,S(-),肝区叩痛(-),腹水征(),双下肢无浮肿,NS(-)o实验室检查:入院后主要化验结果:ALT1606.0U/L(正常参考范围:5-40UL),AST1376U/L(正常参考范围:8-40UL),TBiLI81.3uolL(正常参考范围:molL),ALB34.8gL(正常参考范围:36-55gL),PTA49.283%,HBsAg(+),HBeAg(+),HBeAb(+),HBcAg()。HBVDNA1.17E+7copiesml;AFP:536.88ngml;HAV(-)、HCV(-)、HEV(-)O辅助检查:超声:

3、脾厚43mm,肋下Ilnlnbsv:8mmo弥漫性肝病表现、脾大、胆囊炎及腹水少量。入院诊断:慢性重度乙型病毒性肝炎;急性黄疸型待排;肺部感染。治疗思路诊疗经过:入院后给予保肝、退黄、抗炎(肺部感染)治疗,主要用药有复方甘草酸昔(美能)、多烯磷脂酰胆碱注射液(易善复)利肝康、苦黄等。患者食欲好转,但胆红素水平一度升高到385.4olL,临时应用甲基强的松龙40mgd,共3天,同时给予白蛋白和血浆,之后肝功能逐步好转。结合体检及肝病家族史诊断考虑慢性乙型肝炎急性发作,于入院后第五天给予拉米夫定抗病毒治疗。症状及实验室指标逐步恢复正常。住院54天于2007-2-14出院。出院时肝功:ALT25.6

4、UL,AST30.9UL,TBiL42.3molL,AFP199.79ngml,PTA87.008%,HBVDNA3.36E+3copiesml。患者由于自费一直选用拉米夫定抗病毒治疗,抗病毒5WHBVDNA3.34E+3copiesml,8W后小于检测下限(500copies/ml)。属于早期病毒学应答。随后坚持门诊随访,肝功能稳定正常,HBVDNA持续小于检测下限,彩超检查未见异常。但E抗原持续阳性,HBsAg滴度持续高水平,AFP正常。于2012-7-23抗病毒治疗290周,第一次出现病毒突破,达到1.HE5IUmlo肝功正常。无自觉症状。依据指南抗病毒治疗开始联合阿德福韦酯。(患者因自

5、费拒绝HBVDNA耐药位点检测)之后病毒载量逐步下降,但未到检测下限。联合治疗24周后拉米夫定改为恩替卡韦,病毒载量水平继续缓慢下降,于2014-4-2(联合用药抗病毒88周)降至1.17E+2Wml,仍未低于检测下限(100IUml)。肝功正常。2014-8-11再次回升至HBVDNA3.3E+2IUml,建议换用替诺福韦,因患者顾虑费用问题,直到2014-10-10开始应用替诺福韦300mgdo2015-1-12(TDF抗病毒13周)检测HBVDNAGOOIUAnL肝功正常。随访至今。预后:至今TDF单药治疗129周,HBVDNA持续低于检测下限,未发生肾功能的损害。肝功能、血常规持续正常

6、范围内,肝脏超声出现脂肪肝,未见肝硬化表现及肝脏占位。无肌肉骨关节的疼痛。HBeAg滴度缓慢下降,但未出现血清学转换。最新结果:2017-3-31:ALT38.2UL,AST27.9U/L,TBiL10.9molL,ALB46.4gL,eGFR108.15mlminL,CR66.8molL,BUN5.23mmolL,HBVDNA100IUml;WBC6.63E+9L,RBC5.02E+12L,Hb160gL,PLT149E+9/L,AFP0.829ngmlo病例分析(一)患者以及疾病特征年轻男性患者、有肝病家族史,以慢性肝炎急性发作起病。(二)诊断过程的合理性根据病史、体征、实验室检查等指标,

7、诊断符合我国2010年慢乙肝诊断标准,确诊为慢性乙肝。(三)治疗方案的科学性起病急、肝功损伤重、但肝脏再生能力强、及时给予保肝、退黄、支持、对症,及时应用激素减轻炎症反应,避免重症化,同时及时加用抗病毒药物,使病毒载量迅速下降,最终肝功得以恢复。随访期间根据HBVDNA载量的变化,及时调整抗病毒方案,控制疾病无进展。患者度过急性发作期以后,一直坚持抗病毒治疗,最初6年能够保持稳定,HBVDNA保持在检测下限以下。当单用拉米夫定发生病毒学突破时,按照当时2012年各种指南推荐联合阿德福韦酯。另一方面按照优化治疗的原则,应在24周时病毒载量应达到检测下限。但患者并未出现满意的治疗应答,当时替诺福韦

8、尚未广泛应用,故治疗方案调整为抗病毒作用更强的恩替卡韦与阿德福韦酯联合,仍具有一定疗效,其病毒载量缓慢下降,未达理性目标,最终选用TDF抗病毒,用药5周后HBVDNA小于检测下限。病例讨论患者起始应用LAM抗病毒治疗,治疗第6年出现病毒学突破,分析发生LAM耐药,遗憾的是未做HBVDNA序列测定。在改用联合抗病毒后近2年时间HBVDNA随缓慢下降,但未达到检测下限,由于患者8年内已经先后使用了3种抗病毒药物。其中LAM发生病毒耐药是比较常见的,即使强效抗病毒药物恩替卡韦5年耐药率仍然有L2%,分析患者存在多重耐药的情况。如何进一步挽救治疗是该患者当时的问题。TDF具有较低的病毒耐药变异率,其强

9、效低耐药是其较为突出的特点,已经被列为更新后各大指南优先推荐的抗病毒药物。该患者治疗13周即出现了病毒学应答,同时伴有表面抗原滴度下降。表明TDF在体内能快速有效地发挥其抗病毒作用。2017年2月的APASL的大会上候金林教授公布我国TDF应用的数据,治疗慢乙肝患者240周未发现病毒耐药病例,同时也表明TDF是挽救不能获得理想病毒学应答患者的一个有效选择。本例患者的经历与上述数据吻合,同时经近11年的抗病毒治疗患者无肝病进展。治疗或用药方面的经验、心得体会TDF是强效低耐药的抗病毒药物,可以遵循指南对于初始抗病毒患者首选;对于慢乙肝的患者,无论是采用单药还是联合抗病毒方案,治疗24周时仍未将HBVDNA水平降至检测下限的,建议尽早换用TDF单药治疗;HBsAg定量对抗病毒效果也有判断意义;积极抗病毒治疗有效抑制肝脏疾病的进展。参考文献

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