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1、第一章第一章一一 概念概念 下肢深静脉血栓形成（下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。导致静脉回流障碍。二二.病因病理病因病理 1、静脉血流滞缓、静脉血流滞缓 2、静脉壁的损伤、静脉壁的损伤 3、血液高凝状态、血液高凝状态 1.静脉血流滞缓静脉血流滞缓 肢体制动卧床的病人肢体制动卧床的病人 解剖因素：左髂总静解剖因素：左髂总静脉被夹在右髂总静脉脉被夹在右髂总静脉和骶骨峡之间，和骶骨峡之间，2.静脉壁的损伤静脉壁的损伤 * * 1.1.化学性损伤化学性损伤 静脉内注射各种刺激性溶液和高渗静脉内注
2、射各种刺激性溶液和高渗溶液溶液, ,均能在不同程度上刺激静脉内膜导致静脉炎和均能在不同程度上刺激静脉内膜导致静脉炎和静脉血栓形成。静脉血栓形成。* * 2.2.机械性损伤机械性损伤 静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤，均可产生静脉血栓形成。片创伤，均可产生静脉血栓形成。 * * 3.3.感染性损伤感染性损伤 化脓性血栓性静脉炎由静脉周围化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如：感染性子宫内膜炎可引感染灶引起，较为少见，如：感染性子宫内膜炎可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。3.血液高凝状态血液高凝状态一些因素将外伤或术后患者
3、推向血液高凝状态：一些因素将外伤或术后患者推向血液高凝状态： 各种大型手术、各种大型手术、 烧伤或严重脱水、烧伤或严重脱水、 晚期癌肿、晚期癌肿、 服食孕药、服食孕药、 大剂量应用止血药物大剂量应用止血药物 4.高危因素高危因素*低危低危-40岁以下，全麻手术岁以下，全麻手术30分钟。分钟。小于小于10%*中危中危-40岁，全麻手术岁，全麻手术30分钟，伴有恶性肿分钟，伴有恶性肿瘤，肥胖，静脉曲张，瘫痪，长期卧床，心瘤，肥胖，静脉曲张，瘫痪，长期卧床，心衰。衰。10%40%。*高危高危-DVT或肺拴塞病史，因恶性肿瘤需行腹部或肺拴塞病史，因恶性肿瘤需行腹部或盆腔的广泛手术，下肢（髋关节）大手术
4、。或盆腔的广泛手术，下肢（髋关节）大手术。40%80%三三 分型分型DVTDVT主要有三种类型：主要有三种类型：即周围型、中央型和混合型。即周围型、中央型和混合型。1.周周 围围 型型* 腘静脉或股浅静脉下段以下的腘静脉或股浅静脉下段以下的 深静脉血栓形成，其中有一种深静脉血栓形成，其中有一种 特殊类型称作小腿肌间静脉丛特殊类型称作小腿肌间静脉丛 血栓形成。血栓形成。 临床上主要表现为：小腿疼痛和临床上主要表现为：小腿疼痛和 轻度肿胀，活动受限。症状与血轻度肿胀，活动受限。症状与血 栓形成时间一致。栓形成时间一致。 主要体征为：足背屈时牵拉腓肠主要体征为：足背屈时牵拉腓肠 肌引起疼痛及腓肠肌压
5、痛肌引起疼痛及腓肠肌压痛。2.中中 央央 型型* 也称髂骨静脉血栓形成，也称髂骨静脉血栓形成， 左侧多见。左侧多见。* 临床上主要表现为：臀部以下临床上主要表现为：臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮温升高，深壁浅静脉怒张，皮温升高，深静脉走向压痛。静脉走向压痛。* 血栓可向上延伸至下腔静脉，血栓可向上延伸至下腔静脉， 向下可累积整个下肢深静脉，为向下可累积整个下肢深静脉，为 混合型，血栓脱落可导致肺动脉混合型，血栓脱落可导致肺动脉 栓塞，危机生命。栓塞，危机生命。3.混混 合合 型型* * 即全下肢深静脉内均有血栓形成。即全下肢深静脉内均有血栓形成。
6、可以由周围型扩展而来，开始症可以由周围型扩展而来，开始症 状较轻，未引起注意，以后肿胀状较轻，未引起注意，以后肿胀 平面逐渐上升，直至全下肢水肿平面逐渐上升，直至全下肢水肿 直至被发现。因此，出现临床表直至被发现。因此，出现临床表 现与血栓形成的时间不一致。现与血栓形成的时间不一致。 也可以由中央型向下扩展所致。也可以由中央型向下扩展所致。 4.股青肿 髂股静脉及其侧枝髂股静脉及其侧枝全部被血栓阻塞，下全部被血栓阻塞，下肢高度水肿，疼痛剧肢高度水肿，疼痛剧烈，皮肤暗紫色，伴烈，皮肤暗紫色，伴有动脉痉挛，动脉搏有动脉痉挛，动脉搏动减弱或消失，皮温动减弱或消失，皮温低，进而发生高度循低，进而发生高
7、度循环障碍，全身反应重，环障碍，全身反应重，易出现休克及下肢湿易出现休克及下肢湿性坏疽。性坏疽。称为疼称为疼痛性股青肿。痛性股青肿。5.股白肿 当下肢深静脉急性栓当下肢深静脉急性栓塞时，下肢浮肿在数小塞时，下肢浮肿在数小时内达到最高程度，肿时内达到最高程度，肿胀呈可凹性及高张力，胀呈可凹性及高张力，阻塞主要发生在股静脉阻塞主要发生在股静脉系统内，合并感染时，系统内，合并感染时，可刺激动脉持续痉挛，可刺激动脉持续痉挛，可见全肢体的肿胀，皮可见全肢体的肿胀，皮肤苍白及皮下网状的小肤苍白及皮下网状的小细胞扩张细胞扩张称为疼痛称为疼痛性股白肿性股白肿四. 临床表现 下肢肿胀、疼痛、下肢肿胀、疼痛、浅静
8、脉怒张浅静脉怒张是是DVTDVT的三大主要临床的三大主要临床表现。表现。 下肢肿胀下肢肿胀：每天用卷带尺每天用卷带尺精确的测量并与健侧下肢精确的测量并与健侧下肢对照粗细。对照粗细。临床上单侧的下肢临床上单侧的下肢水肿，因两侧肢体周径差异很大，水肿，因两侧肢体周径差异很大，容易做出判断，但下腔静脉血栓容易做出判断，但下腔静脉血栓形成引起的双下肢水肿，常常是形成引起的双下肢水肿，常常是对称的，容易被忽略。对称的，容易被忽略。 疼痛疼痛：沉重感或钝痛，沉重感或钝痛，这这种疼痛可采用卧床或抬高患肢得种疼痛可采用卧床或抬高患肢得到明显缓解。到明显缓解。 浅静脉怒张浅静脉怒张：肢体可凹：肢体可凹性水肿，患
9、肢皮肤多有性水肿，患肢皮肤多有青紫或潮红，皮肤温度青紫或潮红，皮肤温度略升高。略升高。 此外此外，深静脉走向可有，深静脉走向可有深压痛深压痛，腓肠肌僵直腓肠肌僵直，DVTDVT继发感染后，可出继发感染后，可出现现高热高热。五五.辅助检查辅助检查1 1、B B超超2 2、DopplerDoppler超声超声3 3、顺行静脉造影：、顺行静脉造影： 是诊断深静脉血栓形成的最准确的方法是诊断深静脉血栓形成的最准确的方法。 六六.DVT.DVT的治疗的治疗 DVTDVT的治疗的治疗包括包括： 抗凝、溶栓和抗凝、溶栓和手术治疗手术治疗. .1.抗凝疗法抗凝疗法* *抗凝疗法包括抗凝疗法包括: :抗凝和抗血
10、小板聚集疗法抗凝和抗血小板聚集疗法1 1、肝素肝素：作用快，持续时间短。：作用快，持续时间短。 治疗时间一般是治疗时间一般是7-107-10天。天。 低分子量肝素：主要以预防和术后维低分子量肝素：主要以预防和术后维 持抗凝治疗为主。持抗凝治疗为主。2 2、长效抗凝剂长效抗凝剂：华法林。：华法林。 给药后需给药后需12-2412-24小时后逐渐起效，小时后逐渐起效， 达到有效浓度需达到有效浓度需24-7224-72小时，小时， 停药后仍可维持停药后仍可维持2-72-7天。天。3 3、抗血小板聚集药物：抗血小板聚集药物： 主要用于预防，不用于治疗，主要用于预防，不用于治疗，它的副作用很少，可长期使
11、用，它的副作用很少，可长期使用，既可单独使用，也可联合应用。既可单独使用，也可联合应用。常用的抗血小板聚集药物有：常用的抗血小板聚集药物有： 阿阿司匹林、氯吡格雷司匹林、氯吡格雷等。等。 此外，丹参、川穹嗪等此外，丹参、川穹嗪等 ，具，具有抗血小板聚集作用并兼有扩血有抗血小板聚集作用并兼有扩血管作用。管作用。2.溶栓疗法溶栓疗法* *溶栓疗法溶栓疗法是治疗是治疗DVTDVT的常见方法，血的常见方法，血栓形成栓形成5 5天内溶栓效果较好。天内溶栓效果较好。* * *常用的溶栓药物有常用的溶栓药物有：尿激酶。：尿激酶。第二章第二章 腔静脉滤器植入术病人的护理腔静脉滤器植入术病人的护理 在下肢在下肢
12、DVTDVT的溶栓治疗中，随时有栓子脱落造成肺栓的溶栓治疗中，随时有栓子脱落造成肺栓塞（塞（PEPE）的危险。）的危险。下腔静脉滤器下腔静脉滤器(IVCF)(IVCF)是一种用金属是一种用金属丝制成的器械，形狀就像一把撐開的雨傘，通过特殊丝制成的器械，形狀就像一把撐開的雨傘，通过特殊的输送器放入下腔静脉的输送器放入下腔静脉(IVC)(IVC)以预防肺栓塞，具有并以预防肺栓塞，具有并发症少、损伤小的优点发症少、损伤小的优点 一适应证 （一）永久性滤器：一）永久性滤器： 1. 肺拴塞，肺拴塞， 2.抗凝治疗中反生并发症，抗凝治疗中反生并发症， 3 .伴有慢性肺动脉高压或心伴有慢性肺动脉高压或心功能
13、不良，功能不良， 4 .反复血栓的老年人，反复血栓的老年人， 5 .第一个滤器发生并发症第一个滤器发生并发症（移位，血栓）需要植入（移位，血栓）需要植入第二个滤器。第二个滤器。 6.抗凝治疗的禁忌症。抗凝治疗的禁忌症。 （二）临时性滤器：（二）临时性滤器：1.高危的复合外伤病人可预防高危的复合外伤病人可预防性植入，性植入，2.儿科或年轻人，儿科或年轻人，3.短期内抗凝或溶栓禁忌症，短期内抗凝或溶栓禁忌症，4.准备大剂量静脉溶栓，准备大剂量静脉溶栓，5.分娩前后的肺拴塞，分娩前后的肺拴塞，6.有肺栓塞病史或有一时性肺有肺栓塞病史或有一时性肺拴塞。拴塞。二.禁忌症1.心心.肝肝.肾等脏器功能严重障
14、碍，肾等脏器功能严重障碍，2.下腔静脉发育畸形或已经阻塞，下腔静脉发育畸形或已经阻塞，3.下腔静脉以上水平内的血栓。下腔静脉以上水平内的血栓。三 治疗方法 1.病人准备。病人准备。 2.器械和药物准备。器械和药物准备。 3.手术方法手术方法 A 下腔静脉造影，下腔静脉造影， B 置入静脉滤器。置入静脉滤器。四.护理（一）术前护理：（一）术前护理：1.心理护理。心理护理。2.体位：绝对卧床体位：绝对卧床10-14天天。3.病情观察：病情观察： A. 肺拴塞，肺拴塞， B.下肢肿胀。下肢肿胀。4.药物护理。药物护理。5.疼痛的护理。疼痛的护理。6.饮食饮食7.术前准备。术前准备。五 术后护理1.体
15、位体位:穿刺点加压穿刺点加压6小时小时，肢体制动，肢体制动12小时小时。2.病情观察：生命体征，穿刺处有无血肿，足背病情观察：生命体征，穿刺处有无血肿，足背动脉搏动。动脉搏动。3.药物护理。药物护理。4.饮食。饮食。5.术后并发症的预防及处理术后并发症的预防及处理 并发症有：滤器打开不全或折断、脱落、移并发症有：滤器打开不全或折断、脱落、移位位 、倾斜、倾斜 ；下腔静脉穿孔；下腔静脉穿孔 ，多为慢性穿孔；，多为慢性穿孔；滤器放置部位下腔静脉血栓形成滤器放置部位下腔静脉血栓形成 。 故患者应分别于故患者应分别于术毕、出院前、术后术毕、出院前、术后1 1个月、个月、6 6个月、个月、1212个月个
16、月摄卧位腹部平片作为随诊资料，以观察滤器的摄卧位腹部平片作为随诊资料，以观察滤器的形态、有无移位及血栓形成等。形态、有无移位及血栓形成等。 术后严密注意有无术后严密注意有无腹痛、背部疼痛、便血腹痛、背部疼痛、便血等情等情况，以早期发现滤器穿孔。况，以早期发现滤器穿孔。六.腔内静脉介入溶栓术1.适应症：适应症：10天内。天内。2.禁忌症：禁忌症：凝血功能障碍，脑血管意外，颅内肿瘤凝血功能障碍，脑血管意外，颅内肿瘤等。等。3.药物护理。药物护理。4.并发症：并发症：出血出血.七七.DVT.DVT患者的院外指导患者的院外指导 1 1、定期（每、定期（每1 1周或周或2 2周）检查化验指标。周）检查化验指标。2 2、注意有无牙龈或鼻子出血，或尿中带血，如有请立即检查并、注意有无牙龈或鼻子出血，或尿中带血，如有请立即检查并停止华法林治疗。华法林药物有个体差异性，每个人的用量是不停止华法林治疗。华法林药物有个体差异性，每个人的用量是不一样的。应严格遵从医生的指导进行治疗。一样的。应严格遵从医生的指导进行治疗。3 3、穿弹力袜是有效的预防后遗症的方法。、穿弹力袜是有效的预防后遗症的方法。4 4、注意
