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1、泉州市科学技术奖申报书（年度）一、申报单位基本情况专业评审组奖励类别科技重大贡献奖推荐单位（盖章）申报日期单位名称行业分类单位法人代表职务单位性质研究生及以上人数是否有院士院士类别联系人联系电话移动电话通讯地址邮政编码电子信箱传真单位综述（限500字以内）：泉州市科学技术奖评审委员会办公室制二、申报单位主要科学技术成就和贡献（本栏目是以科学发现、技术发明或技术创新要点，在学科发展、推动行业技术进步等方面作出的卓越贡献及所取得的显著经济效益和社会效益，承担科学技术研究课题等情况。限5000字以内）1、单位主要知识产权证明情况（限15个以内）授权项目名称知识产权类别国（区）别授权号完成人2、成果客
2、观评价证明情况（限8个以内）评价材料名称项目或会议名称提供时间提供单位3、单位曾获科技奖励情况（限8个以内）获奖项目名称获奖时间奖项名称奖励等级授奖部门（单位）本表所填科技奖励是指：L国务院设立的科技奖励；2 .省、自治区、直辖市政府和国务院有关部门3 .经登记的社会力量设立的科技奖励；4 .设区市政府设立科技奖励；5 .县（市、区）政府设立科技奖励；6 .国际组织和外国政府设立的奖励；中国人民解放军设立的科技奖励；四、重大或系列科技成果应用和效益1、重大或系列科技成果推广应用情况（限1200字以内）2、近三年单位经济效益经济效益情况表单位：万元栏目年份产值销售收入税收创收外汇（万美元）累计主
3、要经济效益指标的有关说明：（不能与税务部门出具的纳税证明有明显的出入，限300字以内。）其他年份等经济效益指标的有关说明：（限300字以内）3、社会效益（限600字以内）4、应用证明目录主要应用情况序号应用单位名称应用技术应用起止时间应用单位联系人/电话应用情况己提交应用证明（是/否）五、主要贡献者情况表姓名性别排名出生年月出生地民族证件类型证件号码国籍行政耿务归国人员归国时间工作单位所在地办公电话单位性质单位类别党派通讯地址邮政编码电子信箱移动电话毕业学校毕业时间文化程度技术职称职称级别最高学位专业、专长曾获奖励及荣誉称号情况项目名称奖项等级排名到本单位参加工作的起止时间自至对本单位做出创造
4、性贡献的内容（不超200字）：声明本人严格按照泉州市科学技术奖励规定的有关规定和泉州市科学技术奖评审委员会办公室对申报工作的具体要求，如实提供本申报书及相关材料，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理。本人签名：年月日六、申报单位意见申报单位意见（限500字以内）：声明：本单位严格按照泉州市科学技术奖励规定的有关规定和泉州市科学技术奖评审委员会办公室对申报工作的具体要求，如实提供了本申报书及相关材料，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等有关法律法规及侵犯他人
5、知识产权的情形。如申报项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。如有不符，本单位愿意承担相关后果并接受相应的处理。申报单位（盖章）：年月日七、推荐部门意见推荐意见（限500字以内）声明:本单位严格按照泉州市科学技术奖励规定的有关规定，对申报书内容及全部材料进行了审查，确认该项目符合推荐资格条件，申报材料全部内容属实，旦不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如被推荐项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。推荐部门（盖章）：八、应提供的主要附件附件目录名称提供单位1 .相关知识产权证明2 .科技成果技术评价证明3 .公开发表的代表
6、性论文专著（根据情况提供）4 .主要科技成果获奖证明5 .税收证明6 .应用证明7 .上年度研究与发展（R/D）投入情况8 .其他证明应用证明项目名称应用单位通讯地址应用成果起止时间经济效益（万元）年度新增产值（产量）新增利税（纯收入）年增收节支总额应用情况及社会效益：应用单位（盖章）财务专用章（盖章）年月日年月日泉州市科学技术重大贡献奖申报书单位-填写说明电子版申报书部分电子版申报书包括主件和附件部分，应严格按照填写说明（要求）填写主件和上传相应附件材料。附件以PDF或JPG格式上传。电子版申报书提交的PDF、JPG格式文件（单个文件在3M以内）不超过60个，其中“申报单位的主要科学技术成就
7、和贡献”的内容，可插入JPG图片,数量不超过10个，总容量不超过3M。一、申报单位基本情况1 .行业分类：在系统中选择相应行业门类填写。2 .是否有院士：“是”与“否”选项；如选“是”，请注明中国科学院院士、中国工程院院士或者两院院士。3 .联系电话：应在联系电话号码前写明区号。4.单位综述：指高度概括整个单位的各项成果，包括：专利、项目开展情况、经济与社会效益（含产值与税收）、产学研、荣誉与资质、科研条件与团队、行业水平等。其它栏目请根据要求对应填写。二、申报单位主要科学技术成就和贡献（5000字以内）本栏目是评价申报单位是否符合市科技重大贡献奖授奖条件的重要依据。应详实、准确、客观地填写申
8、报单位从创办起至今为止，为我市科技事业发展所做的创造性工作。应简明、扼要表述以单位为主完成的科学发现、技术发明或技术创新要点，在学科发展、推动行业技术进步等方面作出的卓越贡献及所取得的显著经济效益和社会效益，承担科学技术研究课题等情况。请按照成就和贡献的重要性及成果影响大小、顺序填写。内容包括：在基础研究、应用基础研究和在科学技术创新、科学技术成果转化、高技术产业化方面取得的系列或者重大发现和重大技术发明，以及申报单位法人与主要成果贡献人的科学道德、敬业精神、治学态度和学术作风、教书育人、团队建设等。三、重大或系列科技成果1,单位主要知识产权证明情况：指申报单位获得的授权专利、计算机软件著作权
9、和其他知识产权等代表成果。2 .成果客观评价证明情况：指主要包括与国内外相关技术的比较，国家相关部门正式作出的技术检测报告、鉴定结论、验收意见、科技查新，国内外同行专家在重要学术刊物、学术专著和主要重要国际学术会议公开发表的学术性评价意见等。3 .单位曾获科技奖励情况：指国家、省部级、经科技部批准的社会力量设立的科技奖励；国际组织和外国政府设立的科技奖励，省部级和国家政府的荣誉称号、表彰；市和县政府的荣誉称号、表彰等，如实完整地填写到相应栏目中，颁发时间只填至“月请按科技奖和荣誉称号的影响大小，顺序填写。四、重大或系列科技成果应用和效益1 .重大或系列科技成果推广应用情况：指申报单位在科技成果
10、的生产、应用、推广情况及预期应用前景等情况进行概述。2 .近三年单位经济效益：指填写的经济效益数字应提交支持数据成立的旁证材料，如：税务部门出具的税务证明，要求只填写近三年本项目已取得的新增直接效益。3,社会效益：指申报单位在推动科学技术进步，保护自然资源或生态环境，提高国防能力，保障国家和社会安全，改善人民物质文化生活及健康水平、提高国民科学文化素质、培养人才等方面所起的作用。应扼要做出说明。4 .应用证明目录：指提供重要的、有代表性的应用证明，以列表方式说明主要应用单位应用情况，并在附件中上传重大或系列成果整体技术已正式应用一年以上的证明材料，且需在盖章处加盖应用单位公章。五、主要贡献者情
11、况表此处主要是填写申报单位重大或系列科技成果的主要贡献者，请根据栏目主旨要求对应填写。奖项栏中，应写明奖种名称、获奖时间、奖励等级等内容。按以下范例填写：2016年泉州市科学技术奖二等奖。对本单位主要技术贡献一栏中，应写明本人对该单位“主要技术发明”栏中所列第几项技术发明做出了创造性贡献和支持本人贡献的授权发明专利、公开发表的论文专著等旁证材料（只需写明附件中的序号），以及在该项技术研发工作中投入的工作量占本人工作总量的百分比。要求不超过200个汉字。完成人必须在“声明”栏目本人签名处签名，如因特殊情况本人暂时无法签名，需提交申报单位、推荐部门文字说明，并加盖申报单位、推荐部门公章，以附件形式
12、上传，并随书面申报书一并报送市奖励办。对于无签名、无说明的推荐项目，不予受理。六、申报单位意见（限500字以内）指申报单位对其申报本奖项的自我评价意见，并加盖单位公章。建议500字以内。七、推荐部门意见（限500字以内）。指组织推荐的各县（市、区）科技主管部门，市直部门，中央、省驻泉机构等具有推荐资格的单位对申报单位的评价意见，应在推荐部门盖章处加盖单位公章。十、附件1 .知识产权证明：应提交申报人取得的有效的授权的知识产权证明，知识产权证明指发明专利权、计算机软件著作权、集成电路布图设计权、植物新品种权和其他知识产权等证书。2 .科技成果客观评价证明：指主要包括与国内外相关技术的比较，国家相
13、关部门正式作出的技术检测报告、鉴定结论、验收意见、科技查新，国内外同行专家在重要学术刊物、学术专著和主要重要国际学术会议公开发表的学术性评价意见等。3 .主要科技成果获奖证明：应提交有代表性的获奖证书。4 .税收证明：应提供前三年税务部门出具的纳税证明。5 .应用证明是指应用成果单位（如技术的受转让、受许可方等）出具的生产和应用该成果的证明材料，提供单位必须加盖公章以及财务负责人签章。6 .其他证明：指有助于评价申报单位科技成果贡献的其他证明材料；申报单位应提供上年度研究与发展（R/D）投入情况。书面申报书部分书面申报书主件和附件，应和电子版推荐书内容完全一致，附件不超过70页，申报人所在单位
14、和推荐部门在盖章处盖章。每类附件之间应以同规格的彩页纸（标上该类附件的名称）隔开，按以下顺序排列：1 .知识产权证明：申报单位取得的有效的授权知识产权证明的复印件，知识产权证明包括发明专利权、计算机软件著作权、集成电路布图设计权、植物新品种权和其他知识产权等证书复印件，并加盖申报单位公章予以确认。2 .科技成果技术评价证明：应提供第三方的客观评价证明，主要包括与国内外相关技术的比较，国家相关部门正式作出的技术检测报告、鉴定结论、验收意见、科技查新等证明的复印件，并加盖申报单位公章予以确认，其中科技查新报告需提供原件。3 .公开发表的代表性论文专著：申报人在公开发行的学术刊物、专著中发表的重要论文和专著的首页及版权页的复印件，并加盖申报单位公章予以确认。4 .主要科技成果获奖证明：应提交有代表性的获奖证书的复印件，并加盖申报单位公章予以确认。5 .税收证明：应提供
