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1、医学高等专科学校教案（首页）专业班级：计划学时：3授课日期：课程名称：药理学章节：第十九章、第二十一章授课主题：抗心绞痛药、抗慢性心功能不全药教材：药理学教学目的和要求：掌握：肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药、利尿药、强心甘类药、硝酸甘油、普蔡洛尔的药理作用、临床应用及不良反应；熟悉：扩血管药的药理作用、临床应用、不良反应；硝苯地平的作用特点。了解：其他抗充血性心力衰竭药的特点。教学重点、难点：重点：肾素-血管紧张素醛固酮系统抑制药、利尿药、强心昔类药、硝酸甘油的药理作用、临床应用及不良反应。难点：肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药、利尿药强心甘类药、硝酸甘油的药理作用、临床应用及不良反应。教学
2、内容及时间分配：L复习提问上次课内容10分钟5.正性肌力药25分钟2.疾病简介、药物分类5分钟6.硝酸甘油30分钟3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药20分钟7.其他类5分钟4.利尿药、B受体阻断药10分钟8.小结10分钟教学方法与手段：课堂讲授、提问式教学、启发式教学、多媒体教学教学用具：多媒教科书、板书、多媒体、电子教鞭等医学高等专科学校教案（续页）讲授内容备注第十九章抗心绞痛药第一节常用抗心绞痛药心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的短暂的缺血与缺氧综合征。表现为胸骨后及心前区阵发性绞痛或闷痛，常放射至左上肢。是冠心病常见症状。一般可分三种类型：（1）稳定型，冠脉粥样硬化所引起，常在
3、“三动”时发病（2）不稳定型，冠脉的壁粥样硬化并冠脉痉挛所引起，不定时发作。（3）变异型，冠脉痉挛所引起，常在夜间或休息时发作。药物分类：（一）硝酸酯类硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。（二）受体阻断药普蔡洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。（三）钙拮抗药维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等。一、硝酸酯类硝酸甘油【体内过程】硝酸甘油能舌下含服和静脉注射及皮肤贴剂应用，吸收好，作用快而维持时间较短。在肝脏代谢失活，经肾排泄。【药理作用】1 .对血管的作用：舒张全身静脉和动脉，但静脉作用较强。对冠脉的输送血管也有明显舒张作用。从而降低心脏前后负荷，降低心室充盈度与室壁肌张力。2 .对心脏作用：无明显作用，但剂量过大可由
4、降压而引起反射性心率加快。【抗心绞痛机制】1 .舒张容量血管，降低心脏前负荷，并降低心室舒张末期压力及容量。较大剂量舒张小动脉而降低后负荷，从而降低室壁肌张力和耗氧。2 .选择性舒张心外膜的输送血管及侧枝血管，改善冠脉的侧枝循环，增加缺血区的血液供应量3 .能使冠脉血流量重新分配。通过降低心脏前后负荷，降低心室舒张末期压力，舒张心外膜血管及侧枝血管，增加心内膜下血液灌注量。【酸甘油扩张血管的机制】硝酸酯类药物能在平滑肌细胞和内皮细胞中被生物降解产生NO,通过重点：硝酸酯类注意事项NO拟内源性血管内皮舒张因子（EDRF）而起作用。也有人认为，硝酸甘油可与平滑肌细胞膜内（一SH）结合，形成NO产生
5、作用。临床应用】1.各型心绞痛2.心肌梗死【不良反应】可由血管舒张引起，如头痛、面颊潮红，剂量过大可出现低血压、心悸等。连续用药可出现耐受性，可能与疏基消耗有关。补充含疏基的药物，如卡托普利等可阻止耐受性。二、0受体阻断药【作用特点】1 .通过阻断受体，抑制心脏，明显降低心肌耗氧量。2 .增加缺血区和心内膜下的血液灌注量，是通过抑制心肌收缩力和减慢心率，使冠脉的灌注时间延长，灌流量增加而产生的。普蔡洛尔改善缺血区血液供应阻断受体T心率1收缩力IT耗氧量IT稳定型心绞痛阻断2受体一冠脉收缩供血IT变异性心绞痛禁用阻断例受体T收缩力IT射血时间T、残留血量T一耗氧量T3 .还能促进氧自血红蛋白的解
6、离而增加全身组织包括心肌的供氧。4 .临床主要用于稳定性及不稳定心绞痛的治疗，对伴有高血压或心律失常者更为适用。但禁用于变异型心绞痛治疗。受体阻断药与硝酸酯类药合用优点】1 .疗效T均增加心肌供氧，降低心肌作功耗氧量；而减少心绞痛发作次数。2 .不良反应1硝酸甘油扩张静脉，减少回心血量，降低前负荷，可抵消普蔡洛尔扩大心室容积，心室壁张力增高引起的心肌耗氧量的增加的缺点；普奈洛尔通过受体阻断能减慢硝酸廿油所引起的心率增快。3 .应用剂量1三、钙通道阻滞药1 .通过对心肌和血管平滑肌的钙通道阻滞作用，抑制心肌收缩性，减慢心率而降低心肌作功耗氧量；以及舒张冠脉输送血管，增加冠脉流量而改善缺血区的供血
7、供氧；对痉挛的动脉血管舒张明显，亦能扩张外周血管降低心脏负荷。2 .还可防止缺血心肌的钙超负荷而产生心肌保护作用。3 .临床用于各型心绞痛的治疗，对变异性心绞痛最为有效。但硝苯地平不宜用于不稳定型治疗。硝苯地平（心痛定）【作用特点和应用】本类药主要是阻断Ca?+通道，又称钙通道阻滞药，通过阻断心脏和血管平滑肌细胞膜上的钙通道，抑制细胞外Ca?+内流，使细胞内游离Ca?+浓度降低，使心肌收缩力减弱、心率减慢，外周血管平滑肌松驰，血压下降。第二十一章抗慢性心功能不全药【药物的分类】1 .肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药（1）血管紧张素系统抑制药：卡托普利等。（2）血管紧张素II受体阻断药：氯沙坦等。
8、（3）醛固酮受体拮抗药：螺内酯等。2 .利尿药：氢氯睡嗪3 .受体阻断药：美托洛尔4 .强心甘类：地高辛5 .血管扩张药：硝普钠6.其他第一节肾素-血管紧张素系统抑制药（一）ACEI掌握肾素-血管紧张素-醛 固酮系统抑 制药、利尿 药、肾上腺 素受体阻断 药、强心甘药 理作用、临床 应用、不良反 应及注意事 项ACEI不仅能缓解心衰的症状，且能降低CHF的病死率和改善预后，并能逆转左室肥厚，防止心室的重构，现是治疗CHF的主要药物。常用药物：卡托普利、依那普利等【药理作用】LACEI使ATIl含量降低能降低全身血管阻力，增加心排出量；降低左室舒张末压及容积，改善心舒张功能；降低肾血管阻力，增加
9、肾血流量。6 .缓解或逆转ATIl所致的心室重构和血管重构（二）ATl拮抗药：氯沙坦、缀沙坦等1 .选择性阻断ATn与受体的结合。能降低全身血管阻力，增加心排出量；降低左室舒张末压及容积，改善心舒张功能。2 .ATII的促生长作用被抑制，故能缓解或逆转ATII所致的心室重构和血管重构、降低病死率和再住院率；不良反应少，不引起咳嗽、血管神经性水肿等。第二节利尿药轻度可用氢氯睡嗪；重度可用吠塞米氢氯噫嗪利尿一血容量一V淤血一消除缓解水肿症状心脏前负荷一抗心衰（轻中度）扩张血管（小A）-心脏后负荷J第三节B受体阻断药常用药：美托洛尔、卡维洛尔等。【作用特点】1 .通过抑制交感神经张力而阻断儿茶酚胺对
10、心肌的毒性，上调受体，恢复受体一AC系统的信号转导能力，改善受体对儿茶酚胺的敏感。2 .通过抑制RAAS,使心脏前后负荷降低及减慢心率来降低心脏耗氧量，改善心肌缺血和舒张功能，改善CHF时的血流动力学效应。3 .卡维洛尔还兼有受体阻断，抗生长、抗氧自由基等作用。临床较为常用。4 .美托洛尔用于治疗扩张型心肌病及缺血性CHF,可阻止症状恶化，改善心功能，降低猝死及心律失常的发生率。5 .临床应用应从小剂量开始，逐渐增加剂量；起效时间比较慢，应与其他药物合并使用。第四节正性肌力作用药一、强心昔类一类选择性作用于心脏，增强心肌收缩力的药物。来源于植物如紫花洋地黄和毛花洋地黄，又称洋地黄类药物。常用药
11、物主要有洋地黄毒首、地高辛毛花甘丙、毒毛花甘K等，其中以地高辛最常用。【药理作用】1 .加强心肌收缩力（正性肌力作用）：选择性地兴奋心肌细胞。2 .负性频率：兴奋迷走神经所致，是正性肌力作用的间接结果。3 .对心肌电生理的影响（1）自律性（2）传导性（负性传导）：房室结传导1（3）有效不应期（ERP）4 .利尿作用：心输出量TT肾血流量T、肾小球滤过率T5 .对NS的作用治疗量：兴奋迷走N活性、降低交感N活性中毒量时：兴奋催吐化学感受区（CTZ）:呕吐中枢兴奋症状：精神失常、澹妄、惊厥交感神经活性T：心律失常【作用机制】强心昔正性肌力作用的基本机制：增加心肌细胞内Ca?+浓度，心肌收缩力31
12、.抑制心肌细胞膜上的Na+-K+ATP酶（钠泵）；2 .2.心肌细胞内Ca?+3 .中毒量时：严重抑制Na-K+-ATP酶T细胞内Na+、Ca2+细胞内K+口-膜电位卜房室传导1、细胞自律性T一心律失常【临床应用】1,充血性心力衰竭（CHF）4 .2.心律失常适用于某些室上性心律失常，对房颤和房扑是首选药物。（1）心房颤动；（2）心房扑动；（3）阵发性室上性心动过速；【不良反应】L胃肠道（早期）最早出现：厌食、轻度恶心，应及时停药，随后可有呕吐、腹泻；但CHF时由于胃肠道淤血也有这些症状，在临床中可通过询问服药史来鉴别。5 .CNS：眩晕、头痛、精神错乱等，视觉异常（黄视、绿视）及视物模糊，为
13、中毒的主要表现。6 .心脏：由于：浦氏纤维自律性f、窦房结自律性1、房室结传导1各种心律失常，窦性心动过缓，房速、房早【中毒防治】L预防：（1）注意诱发因素：低钾、高钙、低镁、心肌缺氧及肾功能低下；（2）严格掌握适应症，警惕中毒先兆：一定次数的室早、窦性心动过缓低于60次/分、色视障碍等。7 .治疗：（1）一旦出现中毒先兆，立即减量或停用强心昔和排钾利尿药。（2）对轻症快速型心律失常可用补钾治疗，（3）对严重者快速型心律失常可首选用苯妥英钠治疗；（4）对心动过缓者可首选用阿托品治疗；（5）对危及生命的极严重中毒者宜用地高辛抗体Fab片段作静脉注射抢救。每80mg能拮抗Img地高辛。巩固课堂知识
14、内容与方法：1 .复习课本、加强课后练习并进行课堂提问，要求学生掌握肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药、利尿药、强心甘类药、硝酸甘油的药理作用、临床应用及不良反应；2 .督促学生课后及时整理笔记，查找缺漏，深思重点，消化难点，对不理解的知识点及时在课下与同学或老师进行讨论、交流；3 .鼓励学生到图书馆或通过网络资源查阅与本次课相关的内容，充实课堂知识。作业：1 .应用强心昔期间为何要忌钙补钾？2 .简述ACEl抗心衰的机制和特点。参考资料：1 .药理学人民卫生出版社.第8版，2013年.2 .生理学人民卫生出版社.第8版，2013年.3 .护用药理学人民卫生出版社.第1版，2016年.4 .药理学人民卫生出版社.第7版，2014年.课后分析：本次课主要学习心绞痛药物和治疗心力衰竭的药物，相互之间容易混淆，通过对比讲解不同类型药物的作用、临床应用、不良反应、禁忌症等，反复重复重难点。恰当的穿插课程思政内容。同时利用雨课堂发布习题，及时了解学生学习动态。整体教学效果良好。
