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1、1结 核 性 腹 膜 炎Tuberculous Peritonitis2定义 结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性、弥慢性腹膜炎症，是临床上常见的慢性腹膜炎之一 发病率仅次于肺及肠结核;可发生于任何年龄，以2040岁多见，女性多见，男女之比约为11.82 本病常合并肠系膜淋巴结核，胃肠道结核，女性盆腔结核等统称为腹膜结核病3病因 由结核杆菌引起，绝大多数继发于体内其他部位的结核病，但仅有5/6患者伴有其他器管的结核病灶 感染途径腹腔内结核病灶直接蔓延为主血行播散：少数常伴有结核性多浆膜炎4发病机制 TB人体巨噬细胞吞噬细胞内繁殖巨噬细胞崩解Tb迅速增加病变发展Tb扩散新巨噬细胞吞噬释放出Tb人体
2、抗原T淋巴细 胞许多淋巴因子巨噬细胞免疫性Tb在细胞内抑制或死亡病理生理变化特定淋巴因子 过敏反应Tb性渗出等812周无免疫力作为刺激活化获得溶解产生引起5病理病理 分 型： 渗出型：最常见粘连型：干酪型：少见6临床表现临床表现 多数起病缓慢，部分病人无自觉症状，偶被发现，少数病人起病急骤 症状：结核中毒症状：发热、乏力、消疲、盗汗、纳差腹病腹痛腹胀腹泻与便秘7 体征：腹部膨隆腹壁韧感与压痛腹部包块 不同病理类型临床表现渗出型：以腹水为主要特征：腹胀、腹痛、压痛、膨隆粘连型：腹壁柔韧感、腹块、慢性不全性肠梗阻表现干酪型：病情严重、常有驰张热、恶液质等8实验室检查实验室检查 血常规：常有轻或中度
3、贫血，白细胞计数多正常，亦可增多 血沉：多数增快 结核菌素试验：PPD(Purfied protein derivative)试验，部分病人阳性9腹水检查 常规： 颜色：草黄色，静置后易凝固，少数血性，偶见乳糜性李凡他试验：阳性细胞计数：5109/L，以淋巴细胞为主70%pH：7.35比重：1.0161.020实验室检查实验室检查10腹水检查 生化：蛋白定量：30g/L葡萄糖：3.4mmol/L 浓缩涂片找脱落细胞：阳性率仅有 5% 结核菌培养：需46周，阳性率20% 动物接种：阳性率50%，但时间长 腺苷脱氨酶（adenosine deaminase ADA）：活性升高，有报道以33u/L为
4、界，敏感性为100%，特异性为96.6% 基因检查：PCR法测结核菌的DNA 结核抗体：ELISA法测定实验室检查实验室检查11 结核菌素试验：阳性 腹腔镜检查：为诊断最有效方法，适用于腹水型患者，禁用粘连型，表现为腹膜表面较均匀的粟粒样或干酷样黄白色结节、粗糙、粘连，取活检病理可证实 经皮腹膜活检：适用于腹水型，无腹腔镜或不能行腹腔镜检查时 X线检查：发现腹部钙化、肠梗阻、肠粘连有助于诊断 B超和CT检查：对腹部包块有一定鉴别作用，并有助腹穿定位 其他：个别病例经上述检查并用抗结核试验治疗仍不能诊断时，可考虑剖腹探查术实验室检查实验室检查12腹腔镜下见腹膜和肝脏表面粟粒样改变实验室检查实验室
5、检查13超声显示腹水内有分隔实验室检查实验室检查14超声显示肠系膜增厚，内有小的圆的淋巴结散在分布于系膜内实验室检查实验室检查15CT盆腔扫描显示大量腹水，箭头指示大网膜包块实验室检查实验室检查16中腹部CT扫描显示有分隔的少量腹水(粗箭头)， 可见肠系膜索状和结节(细箭头).右侧可见腹膜增厚实验室检查实验室检查17(a) CT 扫描显示升结肠壁增厚(短箭头)，其右侧含气体的脓肿形成(长箭头). (b) 钡灌肠显示升结肠瘘 实验室检查实验室检查18淋巴结坏死，中心透亮区 (a)在胰腺周围 (b)在腹主动脉旁实验室检查实验室检查19上腹部CT显示小网膜腔内巨大的坏死的炎性包块，波及胰腺，后被证实
6、为胃结核形成的溃疡穿孔所致实验室检查实验室检查20结核性淋巴结炎，CT显示在肝门部伴钙化的多发的淋巴结实验室检查实验室检查21诊断诊断 青壮年 尤其是女性 有结核病史 有结核中毒症状 腹痛、腹泻、腹胀症状和腹水、腹块、腹壁柔韧感体征 腹水为渗出液，淋巴细胞高，ADA升高，PCR-Tb-DNA阳性 胃肠钡餐、X线检查及腹部平片发现肠梗阻、肠粘连、钙化 结核菌素试验阳性 腹膜活检和腹腔镜检查发发现结核征象22鉴别诊断鉴别诊断 腹痛 克隆氏病消化性溃疡胆囊炎、胆石症阑尾炎非结核性不全性肠梗阻23克隆氏病，肠腔狭窄，粘膜结节状改变24克隆氏病，钡灌肠显示末段回肠和右半结肠在回盲瓣附近多发性瘘管形成25
7、胃巨大溃疡，局部穿透26胆囊结石27 腹水 门脉高压：肝硬化、缩窄性心包炎、 Budd-chiari综合证巨大卵巢囊肿胰源性腹水癌性腹水鉴别诊断鉴别诊断28肝硬化腹水，腹壁静脉曲张29肝硬化门脉高压，腹水，脾肿大，在食道下端和胃短血管区域大量侧枝循环形成30Budd-chiari 综合证31下腔静脉内支架治疗32治疗后33 腹块 胃癌肝癌结肠癌卵巢癌鉴别诊断鉴别诊断34胃癌Borrmann型 35肝癌CT平扫：肝左外叶低密度影，形态不规则，边界欠清，并可见局部向外突起，内部密度不均匀，中心可见更低密度影 36结肠癌37 发热 伤寒败血症腹型淋巴瘤恶性组织细胞病鉴别诊断鉴别诊断38胃B细胞淋巴瘤表面有溃疡的巨大包块39治疗治疗 休息，加强营养 抗结核治疗：2 SHRZ/7HR2 EHRZ/7HR 激素：减少渗出，防止粘连，适用于结核毒血症状严重及腹水型，必须在足量抗结核治疗基础上短期应用 对症治疗：有腹水者行穿刺抽液40 手术治疗适用于：并发急性或完全性肠梗阻，肠穿孔、肠瘘本病诊断有困难与腹腔内肿瘤不能鉴别
