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1、 糖尿病酮症酸中毒 （DKA）1lDKA由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏加重以及拮抗激素不恰当升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征l临床表现为烦渴、多饮、多尿、无力等症状加重，但食欲锐减、嗜睡、呼吸深大且有酮味、神志不清、失水、休克、昏迷等。2l各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染为最常见l不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、使用相对禁忌的药物、药物抗药性的产生等l饮食失调l应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。l并发或合并严重疾病3l胰岛素不足 (相对或
2、绝对)l升糖激素增加胰升糖素肾上腺素皮质醇等 血糖升高血糖升高 FFA增加增加 细胞外液高渗大量酮体产生细胞内脱水,电解质紊乱代谢性酸中毒DKA临床表现4l高血糖原因胰岛素的缺乏升血糖激素分泌增多脱水等l高血糖导致高渗性利尿产生脱水、口干、脉快而细、肢体厥冷，进一步发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍l由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状5l原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素的增加以及细胞因子等因素参与l脂肪分解加速及儿茶酚胺促使LPL活性增强造成大量的FFA堆积，进而通过肝脏氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和-羟丁酸增多产生酮体，由于酸性代谢产物的产生增多而出现酮症酸中毒。此时为
3、代偿出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的二氧化碳，同时气体有烂苹果味6l酸中毒：酸性代谢产物的堆积碳酸氢根的大量丢失急性肾功能衰竭等l脱水渗透性利尿酸性代谢产物的排出入量不足等l电解质紊乱以低钾为主血磷也降低7l按程度可分为三级轻度：仅有酮症而无酸中毒中度：有酮症及轻、中度酸中毒重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者8l烦渴、多尿、夜尿增多l体重下降l疲乏无力l视力模糊l酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)l腹痛(特别是儿童) 、恶心、呕吐l小腿肌肉痉挛l精神混乱以及嗜睡,昏迷(发生率为10%)9l血糖明显升高一般在16.7-27,7mmol/L左右27.8mmol/L可能伴有肾功能不全33.3mmol
4、/L应注意同时伴有高渗状态可能极少数病人可达55.5mmol/L以上10l血酮体定性强阳性，定量5mmol/L酮体成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羟丁酸（后两者为酸性）现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感在缺氧时，产生乙酰乙酸较-羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转，酮体可反而呈阳性l血酮体正常0.5mmol/L0.5-1.5mmol/L轻度升高,需要多饮水1.5-3mmol/L为中度升高,应补充液体3.0mmol/L为重度升高,应积极治疗11lCO2-CP和PH 下降l酸中毒分度轻度:CO2-CP 20mmol/L,pH 7.35中度:CO2-CP 15mmol/L,pH 7.
5、20重度:CO2-CP 10mmol/L,pH 7.05lHCO3-下降（失代偿期可降至15-10mmol/L以下）l尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）l电解质紊乱,以低血钾为主12l糖尿病的类型，如1型糖尿病发病急骤者；2型糖尿病并急性感染或处于严重应激状态者。lDKA的临床症状l血糖13.9mmol/L，血渗透压正常或不甚高l血pH 7.35并排除其他原因所致酸中毒。l血酮体阳性，尿糖、酮体阳性是重要诊断依据之一。13l临床表现有重度脱水，酸中毒呼吸和昏迷l血pH 7.1，CO2-CP 10mmol/Ll血糖33.3mmol/L伴血浆高渗现象l出现电解
6、质紊乱，如血钾过高或过低l血尿素氮持续增高14l积极补充液体l胰岛素的应用l见尿补钾l补充镁l热量的补充l适当和有必要时补充碱性药物l及时处理诱发因素l对症处理15l充分的液体补充可使血糖下降2550%l输液量及速度：按体重的10%为第一天的补液量，一般为30006000ml；头4h补充全天量的1/41/3，严重者第1h补充1000ml，前812h补充全日量的2/3l液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水l注意个体化原则16l当血糖600mg/dl（33.3mmol/L）时，先静脉用冲击量，成人1220u，儿童0
7、.25u/kgl静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为0.1u/kg/h，即46u/h，约降低血糖75110mg/h（4.26.1mmol/h）l如24h后血糖下降原水平的30%或无明显下降者，可将胰岛素的剂量加倍l当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素，如胰岛素：葡萄糖=1：26ul保持血糖在180mg/dl左右17l正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓度约为50-100uU/ml左右，半衰期为4-8minl静脉滴注外源性胰岛素5u/h，其半衰期为20min，血浓度可达100uU/mllDKA病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为120uU/
8、ml，其半衰期为24uU/mll静脉滴注胰岛素5u/h或0.05-0.1u/h即可纠正酮症且不引起低血钾18l当血钾6.0mmol/L或尿量30ml/h，一般在开始输液，输注胰岛素的同时即可开始补钾l补钾为1320mmol/h（相当于1.0-1.5g的氯化钾溶液）l若以后仍5.5mmol/L, 每增加1000ml液体加11.5克钾l使血钾维持在3.5mmol/L以上l监测血钾（心电图监测、血钾测定）l必要时考虑胃肠道补钾19l补充葡萄糖的目的促进酮体的消除补充热量l补充葡萄糖的量最低需要量为800Kcal/d20Kcal/kg/d葡萄糖或碳水化合物150-200g/dl静脉补充葡萄糖的速度：8
9、g/h20l无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后，发生室性心律紊乱的患者，可能有镁的不足l补充镁疗法可在100ml液体中加入2.55ml的50%的硫酸镁静脉滴注观察心率紊乱是否得以纠正21l轻度酸中毒不必输入碱性药。l血气分析pH7.1时，适当和有必要时补充碱性药物l常用的碱性药物为5%的碳酸氢钠250500ml，以后根据病情，再决定是否需要补充22l控制感染l伴高热的患者要降低过高的体温l注意水和电解质的平衡l保持呼吸道的通畅l注意心脏的功能，有必要时可适当使用利尿剂l每天所需要热量的平衡23l血糖长期控制在允许的范围内l日常生活中尽量避免诱发DKA的因素发生发生感染性疾病要及时处理应激情况要
10、妥善控制好血糖l不要随意停用抗糖尿病的药物治疗l糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药物使用之间的关系241. 监测血糖 ：遵医嘱每12小时测血糖一次，准确应用胰岛素。2. 专护：建立两条静脉通路。一组用0.9氯化钠注射液胰岛素50U以推注泵推入，46ml/h；另一组快速补液，增加血容量。随时监测血糖变化，及时调整胰岛素用量，以防低血糖发生。 253. 保持呼吸道通畅 ：给予氧气吸入，及时清除呼吸道分泌物，将头偏向一侧，防止窒息。昏迷患者注意吸痰，如痰液黏稠可遵医嘱给予雾化吸入，以稀释痰液排出。4. 遵医嘱及时抽血查生化、电解质、肾功能、血气，及时纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调。 26
11、5. 密切观察生命体征 ：准确记录24小时出入量，清醒患者鼓励多饮水，以便于补充体内水分和酮体的排出。276. 做好基础护理 ：加强口腔护理保持口腔清洁，清醒患者用多贝尔液漱口，昏迷患者可每日做口腔护理两次。用棉签蘸水湿润口唇，涂石蜡油以防干燥。患者入院后持续24小时输液消酮治疗，护理中应保持皮肤清洁、床单位平整干燥，定时为患者翻身，按摩受压部位皮肤1次/2h，做好交接班记录。昏迷患者应保留导尿，随时查看有无压折、定期更换，每日做好会阴护理。每日用温水泡脚，柔软毛巾擦干，按正确的方法修剪指甲，以避免发生糖尿病足。287. 心理护理 ：糖尿病患者病程长，病情反复，经济负担较重，有些患者易发生焦虑
12、、孤独、绝望、忧虑。因此，应及时了解患者的心理状况和家庭、社会等方面的情况，做好针对性心理疏导，鼓励家属、朋友关心患者。298. 健康教育在护理中的应用 ：根据患者的文化层次，进行恰当的健康教育，讲解糖尿病知识及饮食运动治疗的重要性、低血糖的症状及预防。控制饮食，给予科学的饮食管理。教会患者根据标准体重、热量标准计算每日所需热量，避免食用高胆固醇、高脂肪食物，提倡粗纤维含量较多的食品，增加胃肠蠕动促进排空，有利于控制血糖。宜食新鲜、清淡蔬菜，可食富含蛋白质、低脂食物，如瘦肉、牛奶、南瓜、鱼类，忌食油腻、油炸食品，忌烟酒。用胰岛素和口服药物治疗时，按时间服药，按时间进餐，以防低血糖发生。 30 因人而异进行运动疗法，避免劳累。以餐后半小时运动为宜。老年人以散步为主，年青人可快走、慢跑，运动的效果为微微汗出、发热感，轻松愉快，稍有乏力，休息后即恢复，血糖下降。患者外出时口袋中备糖块、饼干，感到全身乏力、出大汗、哆嗦、眼前发黑等低血糖症状发生时急用。319. 出院指导 ：在院期间教会患者本人或家属掌握一定的技能，如测定血糖方法，皮下注射胰岛素患者掌握胰岛素的剂量、注射部位、进食时间，为患者出院回家治疗创造条件。告诉患者定期复查血糖。3233
