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1、企业职业卫生管理自查表检查内容落实情况一、企业职业卫生管理情况（一）建立、健全职业病危害防治责任制是否建立、健全以下职业病防治责任制，并正式 发布：是(J)否(V)1主要负责人职业病防治责任制2分管负责人职业病防治责任制3安全管理人员职业病防治责任制4岗位人员职业病防治责任制5职能部门职业病防治责任制。组织制定职业卫生管理制度和操作规程是否制定以下职业病防治规章制度,并正式发布：是(J)否(J)1职业病危害项目申报2至少一年一次的劳动者职业健康体检3完成劳动者岗前、岗中、离岗、应急的职业健康 体检4至少一年一次职业病危害检测及评价5职业病危害警示与告知6职业病防治宣传教育培训7职业病防治设施维
2、护检修8职业病防护用品管理制度9建设项目职业卫生“三同时”管理制度10职业病危害事故处置与报告制度11职业病危害应急救援与管理制度12岗位职业卫生操作规程13女工劳动保护制度14劳动合同中体现职业病危害告知内容及防护措施15疑似职业病及职业病患者管理制度16在醒目位置设置公告栏，并公布有关职业病防治 的规章制度、操作规程、职业病危害事故应急救 援措施和工作场所职业病危害因素检测结果（三）自查职业病防治工作是(J)否()1主要负责人是否定期组织召开职业病防治工作会 议和参加职业病防治自查活动2是否正常开展定期职业病防治自查活动3是否及时整改检查中发现的职业危害隐患（四）职业病、疑似病例是(J)否
3、(J)1是否发生职业病、疑似病例2是否如实、及时报告职业病、疑似职业病病例（五）组织制定并实施职业病危害应急救援预案是(J)否(J)1是否制定应急救援预案并定期开展演练2是否建立应急救援组织或指定专（兼）职应急救 援人员（六）职业病防治投入是(J)否(J)1是否能保障职业病防治费用及时到位2是否参加工伤保险二、企业职业卫生管理机构或人员履行管理职责情况（一）设置职业卫生管理机构及配备人员是(J)否(V)1是否设置了专门职业卫生管理机构2是否配备职业卫生管理专（兼）职人员（二）落实企业职业卫生管理规章制度已落实（J）未落实（J）1建设项目职业卫生“三同时”档案2职业卫生管理档案3职业卫生宣传培训
4、档案4职业病危害因素监测与检测评价档案5用人单位职业健康监护管理档案6劳动者个人职业健康监护档案7法律、行政法规、规章要求的其他资料文件()安全教育培训情况是(J)否(V)1主要负责人和职业卫生管理人员是否经有关主管 部门考核合格，并取得安全资格证书2其他从业人员是否经相关职业卫生知识的教育和 培训并考核合格3采用新工艺、新技术、新材料或使用新设备，是 否对从业人员进行专门的职业卫生教育和培训4新入职劳动者是否经三级安全教育培训检查意见:企业负责人（签字）：职业卫生管理人员（签字）：企业名称（盖章）：日期： 年 月 日日期： 年 月 日备注：1、“落实情况”根据“检查内容”填写具体检查情况；2、本表一式两份，一份交企业，一份由督查单位存档。
