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委托人（建设单位名称）因XXXX工程消防设计审核等事宜，特委托作为我单位的代理人，处理XXXX工程消防设计审核等事宜。代理人代理权限：特别授权，包括但不限于依法提供我单位关于XXXX工程消防设计审核等的有关事实资料，签收有关法律文书，代理人无转委托权。代理期限：自年月一日起至年月日止。代理人姓名：，身份证号：，联系方式：O委托人：年月日
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