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1、化粪池检修有限空间作业事故案例分析一、事故概况2020年6月12日14时40分，县应急局接到大遐畜牧场王XX报告，大遐畜牧场殊字分场XX农牧食品有限公司第二种猪场在维修化粪池中转站设备过程中发生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，1人受伤。事故直接经济损失约230万元。二、事故经过和救援情况（一）事故经过2020年6月12日11时30分左右，维修工周XX和孙土东到无害化处理站化粪池中转站维修电闸，大约12时至13时修好，然后将池中水抽出，发现水泵边缘漏水，周XX找绳子捆梯子放到池子中间，在没戴防护面具及绑安全绳的前提下下去踩着梯子作业，刚到梯子第三个模感觉不对喊孙士东拽他上去，孙土东抓住了周XX
2、左手，一分钟左右周XX坚持不住掉入池中，孙士东用对讲机喊来厂长周XX及工人王XX、韩福军等四五个人来参与营救，周XX戴着口罩绑上腰绳下去营救，王XX没做任何防护顺着管子爬下去，地面人员发现王XX不对劲,立即将绳子扔下去，王XX已经无力抓住绳子，只能靠嘴咬住绳子，往上拽的过程中没坚持住掉下去了，这时发现周XX也昏迷了，因捆绑腰绳,直接被拽上来，做简单人工呼吸后送县医院救治（因县医院没有高压氧仓，后被转到吉林油田总院）。13时46分刘宪国接到姜琳报告后，由刘宪国向消防队和“120”报警，继续救援王XX和周XX,尝试用铲车撞池子无果后，用高压枪管做个套，套到王XX脖子上把他拽上来，后用相同办法将周X
3、X也拽上来。（二）事故报告和救援处置情况2020年6月1214时40分，XX县大遐畜牧场王XX向XX县应急局报告，大遐畜牧场殊字分厂XX农牧食品有限公司第二种猪场在维修化粪池中转站设备过程中发生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，1人受伤。伤者周XX由XX县医院转到吉林油田总医院救治（于2020年7月2日康复出院）。县应急局接到报告后按规定逐级上报，县委常委、常务副县长张XX,市安委会办公室主任、市应急局局长崔XX相继带队赶到事故现场，指导事故救援和善后工作，同时要求属地政府按照“四不放过”原则依法依规对事故进行调查处理，全力救治伤者,做好死者善后工作和家属安抚工作，同时要求企业对本单位职工做好
4、心理疏导工作。三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失（一）事故伤亡情况本起事故造成2人死亡，1人受伤。死者：王XX,男，22岁，住址：XX人，身份证号：XX；死者：周XX,男，50岁，住址：XX人，身份证号：XX；伤者：周XX,男，30岁，住址：XX市人，身份证号：XX0（二）直接经济损失截止目前，事故人员伤亡抚恤金、丧葬费等直接经济损失合计230万元。四、事故发生的原因和性质（一）直接原因粪便固液分离池内有毒、窒息性气体严重浓度超标，作业人员在没有办理进入有限空间作业票，未进行气体检测、未采取安全防护措施的情况下，擅自违章作业是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因1、作业人员、现场救援人
5、员违反缺氧危险作业安全规程国标8958及XX农牧食品有限公司密闭空间作业指导书规定。（1）作业人员周XX违章作业。厂长周XX当时安排周XX去无害化处理车间粪污处理间修理固液分离池潜水泵电源开关，修好后，在抽池子里的污水时，周XX发现潜水泵边缘漏水，就擅自进入粪便固液分离池内修泵，违反缺氧危险作业安全规程国标8958第5.1条、第5.2条、第5.3条、第8.4条规定。（2）现场救援人员施救方法不当，施救人员在没有采取有效保障措施的情况下，盲目下池救人，导致事故扩大，伤亡人员增加。违反缺氧危险作业安全规程国标8958：1、当从事具有缺氧危险的作业时，按照先检测后作业的原则，在作业开始前，必须准确测
6、定作业场空气中的氧含量，并记录下列各项：a）测定日期；b）测定时间；C）测定地点；d）测定方法和仪器；e）测定时的现场条件；f）测定次数；g）测定结果；h）测定人员和记录人员，在准确测定氧含量前，严禁进入该作业场所。根据测定结果采取相应措施，并记录所采取措施的要点及效果。2、在作业进行中应监测作业场所空气中氧含量的变化并随时采取必要措施。在氧含量可能发生变化的作业中应保持必要的测定次数或连续监测。3、监测人员必须装备准确可靠的分析仪器，并且应定期标定、维护，仪器的标定和维护应符合相关国家标准的要求。在己确定为缺氧作业环境的作业场所，必须采取充分的通风换气措施，使该环境空气中氧含量在作业过程中始
7、终保持在0.195以上。严禁用纯氧进行通风换气。作业人员必须配备并使用空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具。严禁使用过滤式面具。当存在因缺氧而坠落的危险时，作业人员必须使用案例带（绳），并在适当位置可靠地安装必要的安全绳网设备。在每次作业前，必须仔细检查呼吸器具和安全带（绳），发现异常应立即更换，严禁勉强使用。在作业人员进入缺氧作业场所前和离开时应准确清点人数。在存在缺氧危险作业时，必须安排监护人员。监护人员应密切监视作业状况，不得离岗。发现异常情况，应及时采取有效的措施。作业人员与监护人员应事先规定明确的联络信号，并保持有效联络。如果作业现场的缺氧危险可能影响附近作业场所人员的安全时，应
8、及时通知这些作业场所。严禁无关人员进入缺氧作业场所，并应在醒目处做好标志。4、在存在缺氧危险的作业场所，必须配备抢救器具。如：呼吸器、梯子、绳缆以及其他必要的器具和设备。以便在非常情况下抢救作业人员。5、发生缺氧危险时，作业人员和抢救人员必须立即使用隔离式呼吸保护器具。6、在存在缺氧危险的作业场所，必须配备抢救器具。如：呼吸器、梯子、绳缆以及其他必要的器具和设备。以便在非常情况下抢救作业人员。7、生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。8、生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟
9、悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。9、在存在缺氧危险的作业场所，必须配备抢救器具。如：呼吸器、梯子、绳缆以及其他必要的器具和设备。以便在非常情况下抢救作业人员。10、对缺氧危险作业场所应制定事故应急救援预案。11、发生缺氧危险时，作业人员和抢救人员必须立即使用隔离式呼吸保护器具。职的安全生产管理人员。X农牧食品有限公司没有配置安全管理人员，造成不能及时组织本单位实施安全生产教育和培训工作；不能及时组织事故应急预案制定和应急救援演练工作；不能及时发现、制止
10、和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为，违反中华人民共和国安全生产法第二十一条、第二十二条第一、二、四、六项规定。XX县农业农村局对农业综合行政执法大队的监督执法工作监督指导不力，未有效落实监督执法工作。农业综合行政执法大队执法人员未按检查记录内容的要求对XX农牧食品有限公司进行检查，企业存在安全隐患未被排查出来，执法检查存在盲区。（三）事故类别、性质1、事故类别：中毒和窒息。2、事故性质：一般生产安全责任事故。五、对事故责任单位及事故责任者的认定及处理建议（一）对事故责任单位认定和处理建议XX农牧食品有限公司未开展安全生产教育和培训工作；不能及时组织事故应急预案制定和应急救援演练工作；事故应急预案缺失，对事故发生负有主要责任。建议由XX县应急管理局按照安全生产法第一百零九条第一项的规定，根据吉林省安全生产行政处罚裁量基准第三十六条第一款第二项的规定，对事故责任单位XX农牧食品有限公司处人民币45万元的罚款。（鉴于事故责任单位在事故发生后积极配合事故调查，妥善处置善后相关工作，态度诚恳）。
