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1、实验五开髓法及髓腔预备授课对象系别：口腔系年级：级班级：本单元（章节）学时数6课程类型大课（）实验课（）讨论课（）章节题目开髓法及髓腔预备教学目的掌握牙髓腔各部分的名称与牙髓腔的解剖特点；掌握各组牙齿的开髓法；进一步掌握常用器械的使用方法；进一步掌握口腔科医师体位,术式和支点的应用教学内容重点（）难点（O）疑点（？）时间分配（分钟）举例/教具1观察标本,模型,熟悉牙髓腔解剖，了解髓腔的增龄性变化2仿头模上进行各组牙的开髓术3在开髓术过程中，反复练习术式，支点和口镜的使用方法4完成实验报告O讨论、思考题、作业：参考数目：目的和要求1掌握牙髓腔各部分的名称与牙髓腔的解剖特点2掌握各组牙齿的开髓法3
2、进一步掌握常用器械的使用方法4进一步掌握口腔科医师体位,术式和支点的应用实验内容1观察标本,模型,熟悉牙髓腔解剖，了解髓腔的增龄性变化2仿头模上进行各组牙的开髓术3在开髓术过程中,反复练习术式,支点和口镜的使用方法4完成实验报告实验用品牙齿剖面模型,挂图及幻灯，各组牙齿的各种剖面透明牙标本,各组牙开髓步骤标本.离体牙石膏模型（包括上,下颌前牙,前磨牙和第一或第二磨牙中各一颗）实验二拍摄的离体牙X线片，口腔仿头模实验台，各类钻针方法和步骤1结合各组牙齿剖面标本,复习髓腔形态及各部分名称1.1复习髓腔解剖注意根尖部的解剖:根管向根尖逐渐缩窄，在根尖牙骨质与牙本质交界处最狭窄,称为根尖狭窄部(api
3、calConStriCton),是牙髓血管和神经与牙周组织血管和神经相连的通道.当牙髓疾病时，根尖狭窄部是分隔根管和根尖周围区的重要屏障,是机体的自然防线关口.因此,进行根管治疗时，是根管预备和根管充填的终止点.牙齿根尖端的开口称为根尖孔(apicalforamen),根尖狭窄部距根尖孔约0.5-1.Omm.根尖孔不是在根的最尖端,往往距牙根最末端约0.5-1mm,有的根尖孔位于根的一侧,与牙长轴成一定角度L2复习髓腔的增龄性变化a随着年龄增加，牙本质壁有继发性牙本质形成,因此髓腔体积逐渐缩小,髓室顶降低,髓室底升高,顶底间距离缩小.髓角变细,但高度不变.b年轻恒牙根管较粗大,根尖部的发育尚未
4、完成,根尖孔呈喇叭口状;萌出3-5年后根尖孔形成.根管随年龄的增加而变细或闭锁.c牙髓组织随年龄增长发生退行性变,临床能见到X线片显示在髓室的为髓石，弥漫性钙变可阻塞根管.2学习掌握开髓窝洞制备的原则1. 1开髓窝洞的形状,大小与方向应于牙髓腔解剖形状相同.2. 2开髓形状要充分暴露髓室,形成用根管治疗器械能经根管口直接进入各根管深部的通道.3. 3去净髓室顶,保留髓室壁,髓室底和各根管口的自然形态.4. 4尽量保留健康牙体组织.3学习开髓法的基本步骤3.1根据各组牙齿髓腔解剖特点,参考各离体牙的X线片,分析该牙髓腔形态,大小,方向和有否髓石等特点.3. 2在前牙舌面和后牙咬耗面,用铅笔画出开
5、髓窝洞外形图,将模型安放在仿头模的颌架上,固定好.3. 3选用大小合适的裂钻或圆钻安放在滑轮手机,磨除开髓窝洞的釉质部分.注意掌握涡轮手机钻针的切削方向.有支点,不加力,在设计形态内移动,逐层深入,达牙本质浅层.上牙用口镜反射,下牙用口镜照明.3. 4换用微型电动手机和钻针继续逐层深入,在最高的髓角处穿透髓室顶进入髓腔.注意控制钻针进入的深度,用好支点,体会钻针进入髓腔瞬间的“落空感”.3. 5揭髓室顶:在穿人髓腔之后,继续使用钻针，向髓腔各边缘扩磨,揭去髓顶.用探针双弯小钩检查髓角部位的髓室顶是否去净,用小圆钻“提拉”式钻磨可以去净,形成窝洞壁到髓腔壁平滑的移行部.3. 6找好支点,用探针大
6、弯尖端,检查各根管口的位置分布,如不清楚或有钙化物，可用小圆钻除去钙化物,暴露根管口.5. 7用根管钻或光滑髓针分别插入各根管内,探查是否可直线通入各根管深部.4实验各组牙的髓腔解剖特点及开髓法6. 1.上颌前牙a髓腔解剖特点:一般为单根管,髓室与根管之间没有明显的界限,根管较粗大.其近远中剖面见近远中髓角突出，唇舌剖面见髓腔膨大部分在近舌隆突的相应部位.髓腔在牙颈部的横断面为圆三角形.因牙齿位置略向唇侧倾,故根管向切端的延伸线位于切缘的唇侧.上中切牙多为直型根管(约75%),少数根管的根尖1/3向不同方向弯曲；上颌侧切牙的部分根管为直型,约53%根管的根尖1/3向远中弯曲;上颌尖牙髓室在近远
7、中髓角之间还有一突出的髓角，根管较长较粗,约32%根管的根尖1/3略向远中弯曲.b开髓法开髓洞形:开髓窝洞外形为圆三角形,位于舌面窝的中央,近远中边缘靖之间.三角形的顶在舌隆突处,两腰分别与近远中边缘靖平行,底边与切缘平行.上尖牙的开髓窝洞外形则近似于椭圆形.开髓步骤:钻针从舌面窝的中央下钻,钻针方向与舌面垂直.钻至釉牙本质界时,改变钻针方向,使其尽可能与牙长轴平行，向深层钻入.此时,注意用好支点,体会“落空感”，表示钻针已进入髓腔.根据髓腔的大小将窝洞扩大，充分暴露近远中髓角及根管口.c注意事项钻到釉牙本质界后应立即改变钻针方向，否则会形成唇侧台阶或出现颈部侧穿.开髓口的洞形不宜过大，以免出
8、现台阶甚至邻面侧穿及破坏舌隆突.开髓口的洞形不宜过小，以免近远中髓角暴露不充分,而遗留残髓.7. 2下颌前牙a髓腔解剖特点：与上前牙相似,但髓腔体积较小,颈部横断面近远中径明显小于唇舌径,根管较细.多为单根管，少见唇舌向两根管.因牙齿位置直立或略向颊倾,故根管向切端延伸线位于切缘舌侧.下颌前牙多为直性根管(60%),约20%左右根管的根尖1/3向远中弯曲.b开髓法开髓洞形：开髓窝洞外形为椭圆形,位于舌面窝正中.开髓步骤：从舌面窝中央与牙长轴方向一致下钻,直至穿通髓腔,去净髓室顶,充分暴露髓角.c注意事项用较小型号钻针,钻针方向始终保持与牙长轴一致，否则极易造成牙颈部侧壁侧穿.避免开髓口过大形成
9、台阶,或开髓口过小遗留舌侧髓室顶,遗漏另一舌侧根管.8. 3上颌前磨牙a髓腔解剖特点:髓腔的形态与牙冠形态相似,颊舌径较近远中径宽,近远中径在颈部明显缩窄.从颊舌向剖面观,髓室较宽,两个细而突出的髓角分别伸人颊,舌尖根管逐渐向根尖缩小，分为烦侧和舌侧根管.根分歧的部位一般较近根中部,从开髓洞口很难见到髓室底.髓腔在颈部的横断面呈细长的椭圆形或哑铃形.上颌第一前磨牙多有两个根管,有时为一个扁根管,部分根管为直型(38%),约37%根管的根尖1/3略向远中弯曲;上颌第二前磨牙多为单根，一个扁根管.少数为直型根管(9%),约27%根管的根尖1/3略向远中弯曲，其余的弯曲方向无明显规律.b开髓法开髓洞
10、形:开髓口的外形与颈部横断面处的髓室外形相似,为一长椭圆形.其颊舌径为颊舌三角喳中点之间的距离，宽度约为咬牙蠲近远中径的1/3.开髓步骤：在咬牙湎中央下钻,至牙本质深层后向颊舌侧扩展至颊舌三角峭的中点处.穿通颊侧或舌侧髓角,揭净髓室顶.C注意事项：用较小型号钻针,且钻针方向始终与牙长轴保持一致,避免在牙颈部近远中向侧穿或形成台阶.去净髓室顶,不要将暴露的两个髓角当作根管口.开髓洞口的近远中宽度不能超过髓室的近远中径,否则易形成台阶或牙颈部侧穿.9. 4下颌前磨牙a髓腔解剖特点:牙冠向舌侧倾斜,颊尖明显大于舌尖.髓腔偏向颊侧,颊髓角高.根管粗大较直,有时可为双根管.根管在牙颈部的横断面为卵圆形.
11、40%左右的根管为直型,约35%根管的根尖1/3略向远中弯曲.b开髓法开髓洞形;开髓洞形为椭圆形或卵圆形,位于咬和面颊尖三角崎中下部.开髓步骤;在咬胎面中央近颊尖处下钻,钻针方向与牙长轴方向一致,一直穿透髓腔.然后根据根管粗细,去净髓室顶,形成洞形.c注意事项在咬牙合面的颊尖三角峭下钻,钻针方向与牙长轴一致,防止向舌侧穿刺或形成台阶.开髓过程中,钻针周围需要有一定的移动空间，以防止钻针折断.检查并去净颊舌侧髓室顶,避免遗漏根管.10. 5下颌磨牙a髓腔解剖特点：下牙合磨牙牙冠向舌侧倾斜,髓腔相对偏向颊侧.牙冠的近远中径大于颊舌径.髓室顶与髓室底的距离随年龄增长变小.一般有两个根,近中为一扁根，
12、多数内有颊,舌两个根管;远中根管较粗大,横断面近似圆形.下颌第一磨牙有时有三根，即远中根分为颊,舌二根,二根内各含一根管，此时牙齿可有四个根管.下颌第二磨牙有近远中各一根，根分歧较下颌第一磨牙收拢,二根内各含1-2个根管.有时两根在颊侧融合,根管也在颊侧融合,根管的横断面呈“U”形,又称“马蹄形”根管.远中根和根管常为直型,近中根和根管多向远中弯曲(60%-80%),近中颊侧根管弯曲尤为显著.b开髓法开髓洞形：开髓窝洞外形为钝圆角的长方形,位于咬胎面近远中径的中1/3偏颊侧部分.开髓洞形近中边稍长,远中边稍短,颊侧洞缘在颊尖的舌斜面上,舌侧洞缘在中央沟处.开髓步骤:在颌面中央窝下钻,钻至牙本质
13、深层时，向近远中及颊侧方向扩展,形成比髓室顶略小的长方形窝洞.然后穿通远中或近中髓角，再沿洞口外形开扩,揭去髓室顶.检杳髓室顶是否去净,用球钻提拉揭净髓室顶.c注意事项开髓洞形的位置在颊舌向中线的烦侧才能暴露髓腔,还可避免造成舌侧颈部或髓底的台阶或穿孔.钻针方向应始终与牙长轴方向一致,否则易形成台阶或侧穿.中老年患者患牙髓室顶底距离较近,开髓时应注意区别顶底的不同形态，防止破坏髓室底形态或造成底穿.注意体会在髓角处的脱空感,用探针小弯钩检查髓室顶是否揭净.要注意髓腔变异,如U形根管,远中有两根或有双根管等情况.11. 6上颌磨牙a髓腔解剖特点:髓腔似牙齿咬合面呈斜方形,其近远中径在牙颈部缩窄,
14、近中颊髓角最高.上颌第一磨牙有三个牙根.其中腭根最粗大,根管口最易找到,根管粗大,其横断面有时呈舟形,根管的根尖1/3常向颊侧弯曲（55%）;颊侧有近，远中两根.远中颊根内一个根管，多为直型（54%）;近中颊根较扁，约14%-36有两个根管,根尖1/3多向远中侧弯曲（78%）.两颊根的根管口距离较近.牙颈部横断面上三个根管口，排列为近远中径短,颊舌径长,的三角形,三角形的顶端为腭侧根管口，三角形的底边为两个颊根管口连线.上颌第二磨牙偶有两个颊根融合为一个粗大的根,颊根管只有一个.上颌第三磨牙牙根和根管数变异大,可为1-3个根管不等.b开髓法开髓洞形：开髓的窝洞外形应与颈部横断面处的根管口排列相
15、似,为一钝圆的三角形.三角形的顶在腭侧,底边在颊侧,其中一腰在斜峭的近中侧,与斜喳平行,另一腰与近中边缘崎平行.开髓步骤:用裂钻在中央窝下钻,钻至牙本质深层时，向颊舌向扩展,形成一偏近中的烦舌径较长的钝圆三角形的深洞.然后在近中舌尖处穿通髓角，沿洞口形态揭髓室顶.用探针的双弯小沟检查颊侧髓室顶是否去净,并确定开髓窝洞颊侧底边的长度,用球钻提拉去净髓室顶,形成窝洞壁向髓腔壁的平滑移行部.C注意事项 下钻时钻针方向略偏向远中，避免磨损髓室的近中壁,甚则造成颈部缩窄处侧穿. 开髓洞形略偏近中,尽量避开咬合面强大的近中舌崎. 颊侧底边的长度在揭髓室顶时确定，以尽量保留不必磨去的牙体组织.顶底间距离随年龄增加而变小,揭髓室顶时要防止破坏髓室底形态，防止髓室底穿刺. 要考虑根管的变异.注意事项1涡轮手机使用注意事项涡轮手机转速高,可提高工作效率,但使用时手感差,因此要有稳固的支点,并且要仔细观察，以防磨除过多组织.在使用时一定要伴有喷水冷却,并且要在一定的活动范围内层层扩展，以使冷却水能达到钻针尖端,而且可以防止穿髓时钻针嵌顿,折断.2要求学生实验时，以仿头模为患者，以离体牙为患牙.操作中学习建立“爱伤观点”3开髓
