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1、见习04常用神经阻滞和局部浸润麻醉一.目的要求：（一了解神经阻滞的麻醉前用药和麻醉所需的常用器材。（二熟悉神经阻滞常用的局麻药及药液配法。（三熟悉常用的神经阻滞操作方法。（四熟悉局部浸润麻醉的操作方法。二.见习学时：3学时三.见习方法进手术室观看老师操作或观看录相，在示教室同学相互学习神经阻滞定位。四.见习内容：（神经阻滞的麻醉前用药和所需器材1 .麻醉前用药：常用苯巴比妥钠0.1或安定51Omg肌注。2 .所需器材：一般可用硬膜外腔阻滞穿刺包代之，包括皮肤消毒用具，无菌单、2ml或5ml、20ml注射器各1付，6.5号或7号长，短穿刺针。（二神经阻滞时局麻药配制1、1%利多卡因+0.25布比
2、卡因2、1%利多卡因+0.1%丁卡因3、1.5%利多卡因可视病情及手术需要加入1:20万肾上腺素。五.常用神经阻滞的操作方法（颈丛神经阻滞1 .颈浅丛神经阻滞法病人仰卧、去枕，头偏向对侧，让病人抬头显露胸锁乳突肌，胸锁乳突肌后缘中点即为穿刺点。常规皮肤消毒，用22G长约3.5Cm穿刺针自穿刺点垂直刺入皮肤，缓慢进针，遇一刺破纸张样的落空感后示针尖已穿透颈阔肌筋膜，将局麻药注射到肌膜下，也可在颈阔肌的表面分别向上，前，下方向注射局麻药各3ml,以分别阻滞枕小、耳大、颈皮及锁骨上神经。注意：注药前回抽，无血及脑脊液后才能注射局麻药。不可将局麻药注射到胸锁乳突肌内。2 .颈深丛神经阻滞法病人仰卧，头
3、偏向对侧，双上肢紧贴身体两例，自乳突尖至锁骨中点之间作一连线,此线中点即第4颈椎横突位置，该点一般在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点附近。乳突尖下方11.5Cm处为第2颈椎横突。2.4横突之间为第3颈椎横突。在2.3.4横突处分别作标记。常规消毒皮肤，于颈2.3.4横突标记处分别作皮丘，先行颈4神经阻滞。用22GK3.5cm穿刺针在颈4横突标记点与皮肤垂直进针，当进针2-4cm,若遇坚实的骨质，说明己触及横突，稍退针再向外找到横突尖端，回抽无血及脑脊液，即可注射局麻药3mlo以相同方法分别阻滞颈2、3神经。目前临床多采用改良的阻滞法，即以颈4横突为穿刺点，当针尖抵达颈4横突尖端，回抽无血及脑脊液
4、，一次注入局麻药1015ml,可阻滞同侧颈丛神经。（二臂丛神经阻滞法1 .肌间沟阻滞法病人去枕仰卧，头偏向对侧，上肢紧贴体旁，手尽量下垂，显露胸锁乳突肌锁骨头,在锁骨头的后缘摸到前斜角肌，再往后外侧可摸到中斜角肌，在前、中斜角肌之间可摸到一上窄下宽的三角形间隙，其底边是肩甲舌骨肌，此间隙即为肌间沟。穿刺点在肌间沟靠近底边处或锁骨上2cm处。颈部皮肤常规消毒，右手持一长约3一km的22G穿刺针于穿刺点垂直刺入皮肤。略向尾侧推进，当针穿透鞘膜时，有阻力消失感或出现异感，回抽无血无脑脊液及气体，即可注射局麻药2025ml（成人，若无异感可稍向后下进针ICm左右，反复回抽无血无脑脊液及气体后注射局麻药
5、。此法较易掌握，小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部，但尺神经阻滞起效迟或阻滞不全。2 .腋路阻滞法病人仰卧，患肢外展90度，屈肘90度，前臂外旋，手背贴床，呈举手敬礼状。于腋窝部扪及腋动脉搏动，搏动最明显处为穿刺点。局部皮肤消毒，以左手食指和中指固定于腋动脉搏动处，右手持穿刺针，针与动脉呈30度夹角斜向腋窝顶方向刺入，当针尖进入腋鞘时有明显落空感，停针松手，针随腋动脉搏动而摆动，回抽无血后，成人可一次注射局麻药310ml。注射完毕腋部可扪及一棱形肿胀包块。此法上臂阻滞效果较差，槎神经有时阻滞不全。(三局部浸润麻醉1 .局麻药：常用0.5%1%普鲁卡因，0.25%-0.5%利多卡因，0.25%布比卡
6、因。无禁忌证时可加1/40万肾上腺素。2 .操作方法：局部皮肤消毒，针尖斜面向下刺入皮内，注射局麻药形成桔皮样皮丘，然后用22G长IOCm穿刺针经皮丘刺入，行皮下浸润，再向深层肌肉、筋膜等分层浸润。应注意穿刺针须从已浸润的部位逐层向远处浸润，注射局麻药时适当加压,形成张力性浸润，注药前回抽以防局麻药误注入血管内。思考题：在实施神经阻滞和局部浸润麻醉时，为预防局麻药中毒，在局麻药剂量上应如何考虑？分析题：1 .患者，男，35kg,拟行“左手清创缝合术选择腋路臂丛神经阻滞。穿刺针进入腋鞘后回抽无血，注入1.5%利多卡因40ml,10分钟后患者出现烦躁不安、胸闷，紧接着出现面部和四肢肢端肌震颤。问：患者发生了何种并发症?如何紧急处理？2 .患者，女，50岁，拟行“甲状腺癌根治术”，选用颈丛神经阻滞。术前血压17.3/12.0kPa(13090mmHg,心率62次/分，呼吸20次/分。针尖达颈4横突后回抽无血，注入1%利多卡因与0.25%布比卡闲混合液4ml时，病人发绢，紧接着呼吸停止，神志消失，脉搏慢且弱。问：该病人最可能发生了哪种颈丛神经阻滞并发症？
