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1、第十章胃肠道第一节胃肠道出血显像一、原理胃肠道出血是临床上常见的一种症状,除了定性诊断以外,定位诊断也非常重要。胃肠道出血显像(gastrointestinalbleedingimaging)对胃肠道出血,尤其是小肠出血的定位诊断具有较高的敏感性。放射性核素用于诊断胃肠道出血已有多年历史，目前应用较多的是血池显像剂及胶体显像剂，如99mTc-红细胞和99mTc-硫胶体等。正常情况下，静脉注射显像剂后，腹部可见大血管及血容量丰富的器官显像，如肝、脾、肾、腹主动脉、左右骼总动脉等，而胃肠壁含血容量相对较低，一般不显影。当肠壁出现破损出血时，显像剂可随血液循环在出血部位不断渗出进入肠腔内，导致局部显
2、像剂异常浓集,通过Y相机或SPECT显像可以在体外判断出血的部位和范围。二、方法(一)病人准备病人一般无特殊准备，在静脉注射显像剂前0.5Ih,空腹口服KCI04400mg以减少胃粘膜摄取和分泌9所丘04-,以避免其流入肠腔内干扰对出血灶的观察。也可以在注射显像剂之前注射胰高血糖素，以降低小肠张力，减少出血灶部位聚集的血液流动性，有助于出血灶的定位诊断。(二)显像方法目前用于胃肠出血显像的显像剂有两类：一类是99mTc-红细胞,静脉注射后,在血液循环中存留时间较长,故可用于持续性或间歇性出血的诊断；另一类是99mTc-胶体，静脉注射后将迅速被肝脾等网状内皮细胞所摄取，在血液循环中存留时间较短，
3、因此，只能用于急性活动性消化道出血的诊断。1 FmTc.红细胞显像病人仰卧位，照相机探头的视野包括剑突和耻骨联合之间的整个腹部。静脉注射99mc-红细胞370555MBq(1015mCi)后每5min采集一帧，连续采集30mino随后每1015min采集一帧。如60min时仍为阴性，可于2、4或6h作延迟显像，以捕捉出血机会，若疑为慢性或间歇性出血，则应在24h内多次显像。2 .99mTc.胶体显像静脉注射99mc-胶体或99mc-植酸钠370MBq(IOmCi)后即刻以每2s一帧的速度连续采集3264帧，然后以1帧2min采集至60mino必要时可重复注射显像剂再显像。三、适应证已有消化道出
4、血症状或怀疑有消化道出血的各类急性慢性消化道出血(尤其是下消化道出血)的诊断与定位诊断，如肠粘膜炎症或溃疡性出血、胃肠道血管破裂性出血、异物刺伤或手术后出血、胃肠肿瘤出血、应激性粘膜溃疡出血、夕附性脏器破裂出血、胆道出血等。尤其是在以下情况下更具优势：用胃镜或结肠镜无法达到出血部位；临床上有持续出血症状，而其他常规检查结果为阴性；血管造影结果可疑或为阴性；急性大量出血使内窥镜视野模糊；患者拒绝有创性或有痛苦的检查方法；小儿消化道出血。四、图像分析正常情况下，静脉注射99mTc-红细胞后，腹部大血管（包括腹主动脉、左右骼动脉）、肝、脾、肾等血池均显影，膀胱在尿液未排尽时也会清晰显影，而胃肠壁的含
5、血量较低，仅相当于大血管的50%左右，故基本上不显影。当肠壁有出血灶时，则显像剂随血液从血管破裂处逸出进入肠腔内，在局部形成异常的显像剂浓聚灶,出血量较大时,可出现肠影（图10-1和彩图10-l）o据此可对胃肠道出血作出定性诊断和定位诊断。图10-1急性消化道出血显像一例心脏瓣膜病术后患者，应激性急性消化道大出血，注射胶体显像剂后即刻见右下腹回盲部有大量显像剂浓聚如应用99mTc-胶体或植酸钠显像时，静脉注射后肝脾显影清晰，骨盆和脊柱可轻度显影，而肾及腹部大血管均不显影。若胃肠壁有出血灶，则显像剂随血液逸出血管外，在局部形成异常浓聚灶，而未逸出血管外的显像剂则很快被肝脾等单核吞噬细胞系统所清除
6、,腹部的血液本底明显下降,更有利于出血灶的清晰显示。但这种方法只适合于急性活动性出血的诊断,即注射显像剂时正在出血的病灶才能被显示，而不能作延迟显像，不适用于间歇性出血的诊断。五、临床应用急性活动性出血常用99mTc-胶体显像，间歇性出血者,则常用99mTc-红细胞显像。两种显像剂诊断胃肠出血的灵敏度均可达85%90%以上，能探测出血率低达0.1mlmin的消化道出血,其敏感性高于X线血管造影检查,尤其是可用于间歇性肠道出血的诊断。与内窥镜和选择性血管造影相比本法有灵敏、无创、简便、准确等优点，但特异性较差,不能作出病因诊断。同时还应注意以下事项：检查前病人停止用止血药，特别是少量出血的病人。
7、因为止血药常容易造成假阴性结果。怀疑慢性间歇性出血的病人,可延长显像时间或用多次显像，以提高检出阳性率。在出血量过小时，定位诊断可能会有误差。因为早期在出血灶处浓聚的显像剂的量过低而不易被发现，待显像剂的量聚集到一定程度时，已随肠内容物向前蠕动。99mTc标记硫胶体或植酸钠显像只适用于急性活动胃肠出血,而不适用于间歇性出血的延迟显像及胆道出血显像。怀疑出血点与大血管或脏器重叠时，可加作侧位显像。第二节异位胃粘膜显像一、原理正常胃粘膜具有快速摄取过铝酸盐(99mTc4-)的特性，异位的胃粘膜同样具有这种特性,故在静脉注射99mTc4后异位胃粘膜可很快聚集99mTcCV形成放射性浓聚灶,通过Y相机
8、或SPECT显像可以定位诊断。异位胃粘膜(ectopicgastricmUCoSa)主要好发于胃以外的消化道节段，包括Barrett食管(Barrettesophagus).部分梅克尔憩室(Meckeldiverticulum)和小肠重复畸形。前者好发于食管下端，多由于长期胃一食管反流，剌激食管上皮化生，导致胃粘膜的壁细胞取代了食管下段的正常鳞状上皮细胞所致；后二种为好发于空肠、回肠段的先天畸形，大约30%50%的憩室内有异位胃粘膜。异位胃粘膜同样具有分泌胃酸和胃蛋白酶的功能,可引起邻近食管或肠粘膜产生炎症、溃疡和出血，本项检查的阳性结果具有病因诊断的意义。二、方法(一)病人准备检查当日禁食、
9、禁水4h以上，检直前应排空大小便。禁用过氯酸钾、水合氯醛等阻滞99mTcd-吸收的药物，以及阿托品等有抑制作用的药物，或可刺激胃液分泌的药物。(二)显像方法用新鲜99mTc4-淋洗液作为显像剂，静脉注射370MBq(IOmCi),小儿酌减，不宜口服。患者取仰卧位，探头视野范围：食管显像以剑突为中心；检查肠道病变时视野范围从剑突到耻骨联合。一般可用动态或间隔显像方式检查。动态显像可每5min一帧,持续30minz然后在60min时再采集一帧。也可分别于0、5、10、30、60min各采集一帧，每帧5min,总观察时间可为60120min.每帧计数5001000k。食管显像可于病灶显示后，饮水20
10、0300ml,重复显像。三、适应证1 .下消化道出血疑有Meckel憩室和小肠重复畸形；2 .小儿下消化道出血病因过筛检查；3 .小儿慢性腹痛；4 .肠梗阻或肠套叠疑与Meckel憩室或小肠重复畸形有关;5 .不明原因的腹部包块；6 .成人食管疾患的鉴别诊断。四、图像分析结果判断可采用肉眼定性分析和使用ROl技术进行半定量分析。正常时仅见胃显影，食管不显影，肠道可因胃粘膜细胞分泌的显像剂的排泄而一过性显影，尤其是十二指肠球部较为明显,结肠脾区及肾脏有时显影。晚期图像上，膀胱影像渐浓（可嘱患者排尿后再作显像检查）。在胃与膀胱影之间，腹部无其它异常浓聚灶。除上述正常显像位置以外出现位置相对固定不变
11、的显像剂异常浓聚灶或条索状浓聚影，尤其是在食管下段或小肠区出现显像剂异常聚集，均提示为异常。五、临床应用（HBarrett食管在胃影上方可见食管下端有异常显像剂浓聚影，与胃同步显影，且随时间延长，局部浓聚影渐浓，饮水后局部影像无明显变化。本方法简便灵敏，无创伤，有定位、定性的作用，临床价值较大。（）Meckel憩室本病是由于胚胎期卵黄管未闭所致,多发生于回肠，离回肠瓣约60cm,成袋状，属胃粘膜在小肠的异位症。其发病率约为2%,男性较多,而绝大多数患者可终生无症状。并发症主要是消化道出血，少数病人可发生肠套叠或肠扭转。在腹部脐周，通常在右下腹出现位置相对固定的灶状浓聚影，与胃同步显影，随着时间
12、延长，影像渐浓（图10-2和彩图10-2）。侧位显像时浓聚灶靠近腹侧是诊断要点。4560min后，个别病灶因分泌物排出或出血，浓聚范围可有扩大、变形、出现肠影的现象。对于高度怀疑该病而第一次显像阴性者，可重复显像，并于注射99mTcO4HU20min皮下注射五肽胃泌素6gkg以增强胃粘膜摄取99mTcO4-,从而提高阳性率。本法诊断率约为75%85%,有的报告其灵敏度与特异性可达90%图10-2Meckel憩室显像注射显像剂后IOmin于脐旁出血浓聚灶，显影时间与胃影同步，Ih内，浓聚灶的位置固定不变（三）肠重复畸形腹部出现条状浓聚影，其形态与部位多变。典型表现为浓聚灶呈肠襟状。在异位胃粘膜显
13、像过程中还应注意：严格禁食，停用干扰、阻断胃粘膜摄取及促蠕动、分泌药物。在分析结果时需注意那些可导致假阳性或假阴性的情况，如肠套迭、阑尾炎、小肠梗阻、节段性回肠炎、溃疡、血管瘤等疾病可造成假阳性，而部分憩室在急性炎症期出血量大或血栓形成、梗阻及异位胃粘膜壁细胞数量少或坏死等因素引起摄取99mTcO减少或快速清除,可导致假阴性结果。本法不适应于无异位胃粘膜的憩室检查。第三节胃排空功能测定一、原理胃排空功能测定(gastricemptyingstudy)是在生理状态下准确了解胃排空功能很好且常用的方法。可提供胃的生理学与病理学资料，对判断病情与观察疗效有一定临床价值，该方法是一种无创性、重复性好、
14、具有定量和符合生理特点的检查。将不被胃粘膜吸收的放射性显像剂标记食物摄入胃内，经胃的蠕动传送而有规律地将其从胃排入肠腔,用Y照相机或SPECT仪连续记录在此过程中胃的影像和胃区放射性计数下降的情况，计算出胃排空时间，以反映胃的运动功能。二、方法胃内固体食物的排空速度与液体食物不同，固体-液体混合食物与单纯一种食物的胃排空速度也不同，为适合不同类型食物检测的需要而建立了液体食物胃排空、固体食物胃排空以及固体-液体混合食物胃排空测定法等。通常液体食物胃排空检查对隐匿异常的检出敏感性不如固体食物胃排空检查法，所以，如果仅作一种食物的胃排空测定，应采用固体食物胃排空检查。只要条件允许，建议采用固体-液
15、体混合食物胃排空测定法。(一)病人准备隔夜禁食(至少8h以上)，检测前12周应停服影响胃动力的药物。(二)检查方法1 .试餐制备(1)固体食物的制备取3774MBq(l-2mCi)99mTc-SC或DTPA,加入到120g鸡蛋中搅匀，在油中煎炒至固体状，夹入两片面包中备用。有条件时，也可采用99mTc-SC标记鸡肝。(2)液体食物的制备取3774MBq99mTc-SC或DTPA加入到5%葡萄糖糖尿病患者用生理盐水)30Oml中混匀备用。作固体-液体混合食物胃排空测定时，则应选用111In-DTPAll.l-18.5MBq(0.30.5mCi),无111In-DTPA时,也可考虑用131I-OI
16、H代替，但标记率应95%。(3)半固体食物的制备取TETA树脂250mg与9mTcO-4混合，加生理盐水至5ml,振荡IOmin,获得mTc.TETA树脂,与50g麦片、2g食盐配制成的麦片粥混匀备用，总体积300ml。2 .显像方法患者在预先统一的时间空腹服用试餐，要求在5min内吃完。在做固体-液体混合食物胃排空检查时，先服固体食物，后服液体食物。从进食开始计时，在5min(即服完试餐后)、IOminx15min.20min各采集1帧，随后每15min采集1帧，每帧采集60s,连续观察2h若2h放射性计数尚未下降50%,可继续延长观察时间。显像时，患者仰卧于探头下，或直立位面向探头。在两次采集之间的间歇期,允许患者适当走动,但每次显像的体位必须一致。
