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1、第十八章甲状腺及肾上腺疾病的治疗第一节131I治疗甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism,简称甲亢）是体内甲状腺激素过多而引起机体兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组内分泌疾病的总称。其中以GraVe4病Ctoxicdiffusegoiterz毒性弥漫性甲状腺肿，GD）最常见,约占甲亢的85%。GD病因尚未完全清楚，近年研究提示GD是一种器官特异性自身免疫性疾病，在治疗上尚缺乏完全针对病因的方法，而以抑制甲状腺激素分泌、减少甲状腺组织来达到治疗目的。目前公认可行的治疗方法有】叫、抗甲状腺药物（ATD）和手术治疗。自从1942年开始使用1叫治疗甲亢以来，国内外大量的临床
2、经验证实该方法安全简便、疗效确切、复发率低、并发症少且治疗费用低，已成为治疗甲亢的主要方法。一、原理甲状腺高度选择性摄取无机碘以合成生理需要的甲状腺激素，甲亢时摄碘量明显增多，其在甲状腺内有效半衰期约为3.54.5天，有较长的停留时间；衰变时发射的B射线射程平均Imm,几乎全部为甲状腺组织所吸收；使用适当剂量的131I,其辐射生物效应使功能亢进的甲状腺细胞受破坏，甲状腺缩小、甲状腺激素的合成减少而达到治疗的目的。二、治疗方法（一）治疗前准备1 .明确诊断，对育龄妇女要注意排除妊娠；2 .停服影响甲状腺摄取mi的食物和药物；3 .常规体格检查和作相应的实验室检查；4 .行甲状腺吸1注率和有效半衰
3、期测定，如外源碘的原因致摄1311率低或有效半衰期少于3天，应间隔一定时间或暂作抗甲状腺药物治疗一定时间后再次检测；5 .正确估算甲状腺重量，可通过甲状腺显像、超声检查和触诊确定；6 .对重度甲亢患者，根据病情应先作对症综合治疗，如抗心衰、抗感染、升白细胞或给予B受体阻滞剂、镇静剂辅助治疗，补充维生素和钾、镁等。一些中药制剂有减轻甲亢症状的作用，而不影响甲状腺摄取I。(二户3治疗剂量的确定1 .131I剂量的计算有几种确定m治疗剂量的方法，最常用的是按每克甲状腺实际吸收放射性活度计算给药，计算公式：13“剂量（MBq 或 Ki）=一般每克甲状腺组织计划量为2.594.44MBq(70-120C
4、i),此公式按有效半衰期为5天设计，若有效半衰期小于或明显大于5天，可将上述公式计算结果乘以5Teff,2 .调整mi剂量的因素从公式中可看到1注剂量大小主要取决于甲状腺的重量和摄1吗率，正确估算甲状腺重量显得尤为重要。一般甲状腺越重，每克计划用量就越大。此外，许多因素可影响13”治疗效果，有必要根据具体情况对计算剂量进行修正。增加剂量的因素：对于甲状腺较大或质地较硬者，结节性甲状腺肿伴甲亢者，年老、病程长、抗甲状腺药物治疗效果差者，有效半衰期较短者应适当增加治疗剂量。减少剂量的因素：对年龄小、病程短、未经抗甲状腺药物治疗、有效半衰期长，尤其是甲状腺较小、手术后复发或第一次治疗后明显改善而未痊
5、愈者应适当减少131I剂量。(三)给药方法空腹一次口服法，剂量大于555MBq(15mCi)或合并症明显者可采取分次给药法，首次服总量的2/3,剩余剂量间隔47天服完。(四产”治疗注意事项1 .1叫要准确分装，病人与剂量核对后方可服用；2 .空腹服药，服药后2小时方可进食；3 .服药后注意休息，预防感染，避免劳累和精神刺激，不能揉压甲状腺；4 .服1吗后2周内不宜服用含碘食物与药物，由于1注效果要在23周后出现,应在131I治疗后作相应的对症处理；5 .对病情重、体弱的患者，必要时可在13“治疗后23天给抗甲状腺药物至症状缓解，或住院综合治疗；6 .嘱注意放射防护，注意半年内不宜怀孕；7 .应
6、告知病人治疗的疗效、可能出现的副反应及出现时间，嘱病人按时复查。（五）误服I后的处理L催吐或胃管吸出；2 .立即口服过氯酸钾20030Omg,一日三次；3 .口服利尿药；4 .输液或多饮水、常排空小便；5 .10%氯化钾IOmI,一日三次。（六）重复治疗对于I治疗后半年尚未痊愈者，可行再次治疗，剂量按每克甲状腺实际吸收13”活度计算,但对无效或加重的病例3个月后即可行第二次治疗,剂量要适当增加。三、适应证与禁忌证（一）适应证1 .确诊的甲状腺功能亢进患者；2 .抗甲状腺药物治疗效果差或无效、过敏或治疗缓解后复发的青少年甲亢患者；3 .甲亢伴白细胞或血小板减少者；4 .甲亢伴心房纤颤；5 .抗甲
7、状腺药物治疗或手术治疗后复发者；6 .桥本氏甲亢药物治疗效果不佳，摄I率增高者。（二）禁忌证1 .妊娠或哺乳期甲亢患者;2 .近期急性心肌梗死的甲亢患者；3 .甲亢伴严重肝、肾功能损害者。（三）适应证与禁忌证选择中一些关注的问题1.青少年甲亢的13”治疗问题13“治疗甲亢的适应证和禁忌证经过长期的实践已形成了主流观点。以前临床上对131I治疗甲亢是否有年龄的限制一直有争议，人们担心的是治疗甲亢是否会引起躯体效应和遗传效应，即是否会致癌、影响生育和后代的改变。60年的临床应用，大宗病例随访观察，已解除人们这一疑虑，认为治疗没有年龄限制，任何年龄组的甲亢原则上均可用】31|治疗。在英国和荷兰,建议
8、儿童和青少年甲亢可将I治疗作为首选或第二线治疗方法,因为这一年龄组的患者难坚持抗甲状腺药物治疗、副作用出现或反复复发势必影响生长发育、读书和就业，治疗尽快控制甲亢后更利于生长发育。国内多数学者认为，青少年甲亢患者宜首选抗甲状腺药物治疗，如效果不佳或不能坚持服药治疗者，则选择m治疗。4 .有合并症的甲亢患者治疗问题1吗治疗甲亢时，绝大部分药物浓聚在甲状腺，对其它脏器辐射很小，不会引起骨髓抑制和肝功能损害，因此对甲亢合并白细胞或血小板减少、肝功能轻度损害者，首选I%治疗。甲亢合并甲亢性心脏病往往是甲亢反复复发、未能控制的结果，在治疗上1吗治疗更具优势。5 .重症甲亢的13治疗问题以往对病情严重的甲
9、亢患者13治疗较慎重，近年来对重度甲亢以I为主的综合治疗显示了明显的优势，可使甲亢尽快控制；对甲状腺明显肿大合并甲亢者，治疗并不加重压迫，可缩小甲状腺达到治疗和美容的目的。6 .桥本氏甲亢该病无论用什么方法治疗，其发展的结局都将是甲状腺功能减退。而N治疗可很好的治愈甲亢，避免了甲亢对身体的损害。7 .妊娠及哺乳期妇女胎儿甲状腺在妊娠12周开始发育，1吗可经胎盘进入胎儿甲状腺，有可能影响胎儿甲状腺的正常发育和功能，阻碍胎儿大脑发育和胎儿生长，虽然文献曾报道由于疏忽而在孕12周前应用131I治疗，未见胎儿不正常，但治疗原则是孕妇禁用治疗。哺乳期1吗乳汁分泌24小时可达口服量的4.5%,这势必影响婴
10、儿甲状腺功能，故要使用131I治疗应停止哺乳。8 .甲亢近期内有心肌梗死患者使用mi治疗有可能由于甲状腺滤泡的破坏，大量甲状腺激素进入血液，加重心脏负担，诱发心梗的再度发生。故这类病人应先用抗甲状腺药物控制症状，病情稳定后再考虑N治疗。甲亢合并严重肝、肾功能不全者，H治疗有可能加重肝、肾功能损害，应予慎重。四、治疗反应与处理（一）早期反应绝大多数甲亢患者131I治疗后无任何不良反应，少数病人服131I后一周内出现轻微的反应，可在甲状腺部位出现轻微压痛、发痒。这是轻度无菌性放射性甲状腺炎之故，持续一周左右可自行消退，无需特别处理，全身反应主要表现为乏力、纳差、口干、恶心、头晕，少数病人皮肤瘙痒或
11、皮疹，这与个体敏感性有关。一般对症处理，休息后可消失，无需特别处理。少数病人症状加重，一般在13治疗后2周内出现，表现为原甲亢症状加重，如心跳加快、乏力加重、汗多、睡眠不好、体重下降，极个别病人，特别年龄大，有严重合并症，m治疗前未用ATD控制症状，在治疗后由于感染，精神刺激或太疲劳等因素下可能诱发甲状腺危象（thyroidstorm）,其临床表现是多样性的，以高热（39。C以上）、心动过速（160次min以上）、大汗淋漓、继而皮肤干燥、腹泻、黄疸、烦躁不安，最后心衰、休克，死亡率可达20%50%,对这类病人要加强甲亢危象预防措施，尽早诊断危象前期，尽快积极抢救治疗。（处理办法可参考内科学）（
12、二）晚期反应1 .甲状腺功能减退症（hypothyroidism,简称甲低）甲低是】以治疗最常见、最主要的并发症。13“治疗后，少数病人可出现甲低，一年内出现的甲低称之为早发甲低，发生率6%左右，早发甲低是射线对甲状腺直接作用的结果，与I剂量成正比，亦取决于个体敏感性，但目前无控制个体敏感的方法。多数病人症状较轻，为短暂性，69个月后可自行恢复，这是由于暂时受射线抑制的甲状腺细胞有所恢复或残留的甲状腺组织代偿增生的结果，故对TSH偏高但45mlUL或甲状腺尚可触及、甲低症状较轻的早发甲低一般不给予甲状腺片替代，定期随访观察其功能变化；甲低症状明显或有突眼者要替代治疗，一般在13”治疗一年后停甲
13、状腺片6周后，复查甲状腺激素和TSH,以排除永久性甲低的可能。131I治疗一年后发生的甲低称为晚发甲低，其发病率每年以2%3%递增，原因尚不明确，目前研究认为与m剂量大小无关，主要与自身免疫过程和甲亢自然病程转归等因素有关。因为晚发甲低不是mI治疗所特有，可见于甲状腺次全切除和抗甲状腺药物治疗后，一些人未经任何治疗也可出现甲低。目前尚无阻止或减少晚发甲低发生的方法和措施，故1吗治疗后应长期随访定期检查，一旦出现甲低就是永久性的，要及时替代治疗，人体每天需要甲状腺素100g，很容易调整正常，维持正常生活。2 .GraVeS，眼病（GO）同手术和抗甲状腺药物治疗一样，甲亢治疗后，有少数患者原有突眼
14、症状加重，目前认为GO是一种器官特异性自身免疫性疾病，是由于甲亢患者循环中产生了针对球后细胞或眼外肌细胞的自身抗体，引起自身免疫反应。治疗后是否突眼加重与选择的治疗方法是无关的。甲亢131I治疗后突眼的防治方案：（1严U治疗前无突眼者，治疗后注意随访，若出现甲低要及时替代；若出现突眼，应使用糖皮质激素综合治疗。(2严”治疗前合并轻、中度突眼者，应注意观察，当甲状腺激素降至正常即给予甲状腺片40mg天或L-T450100g/天，一般不主张常规使用糖皮质激素。(3严”治疗前合并严重突眼者，治疗后23天开始使用强的松，3060mgd,持续一个月，奏效后渐减至维持量，疗程不少于3个月。必要时加用环磷酰
15、胺，一疗程用量46g。同时在131I治疗后一周加用甲状腺片40mg天或L-T450-100g/天，对眼刺激征明显者要加强眼球局部的保护治疗。(4)131l治疗后出现新的突眼或原突眼加重者的治疗同(3)。(5)云克(99TC-MDP)治疗GO：碍具有较多的化学价态，用于标记亚甲基二瞬酸(MDP)的得V9TC)为四价态，易得到或失去一个电子，通过电子的得失，可以清除体内自由基,保护人体内超氧化物歧化酶(SOD)的活性,调节人体免疫功能，能抑制病理复合物的产生和沉积，降低TRAb、TGA等抗体的水平，可用于治疗自身免疫性疾病，临床用于治疗GO有一定疗效。3 .其他问题1吗治疗是否引起甲状腺癌或者其他
16、癌变、白血病、不育或在其后妊娠发生死胎、畸形及遗传性疾病的发生率增高，经过几十年大量的病例观察、深入研究，已有定论。发现其发病率并不高于正常人群，甚至那些因甲亢内分泌紊乱而不育的病人，经131治疗后恢复其生育能力，经长期随访，体格和智力发育都良好。从辐射剂量的角度来看，用370MBq(IomCi严治疗甲亢时，全身所受辐射量为45mGy(4.5rad),骨骼为68mGy(6.8rad),男女性腺分别为28mGy(2.8rad)和25mGy(2.5rad),小于X线钢剂灌肠时性腺受到的照射量，肝48mGy(4.8rad),此剂量不足以引起造血、生殖系统和肝脏的放射性损害。五、疗效评价1 .甲亢的疗效服mI后2周，甲亢症状渐减
