癫痫随访表.docx

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重症癫痫随访表第一次随访(县)编号:(乡)编号:病例编号:姓名:性别:1二男2二女年龄:(周岁)出生年月:年民族:职业:身高:厘米体重:公斤住址:电话:*一、上次随访时间:年月一日二、癫痫药物名字:剂量:亳克/日三、近2周是否在同时服用其他抗癫痫药?I=是;2=否如回答“是,请写出药名和剂量:四、自上次随访后强直一阵挛发作:次五、发作与以前比:L仅仅是短暂的意识丧失,没有抽搐;2.意识丧失和抽搐持续时间比以往减少;3.意识没有丧失,仅有肢体抽动;4.意识丧失和抽搐与以往一样。六、不良反应:(请在相应的位置打“J”,后面空格填写相应的数字)不良反应不良反应程度困倦、嗜睡I=无2=轻度3=中度4=严重共济失调I=无2=轻度3二中度4=严重头晕I=无2=轻度3=中度4=严重头痛I=无2=轻度3=中度4=严重多动I=无2=轻度3=中度4=严重皮疹I=无2=轻度3=中度4=严重消化道症状I=无2=轻度3=中度4=严重忧郁、焦虑I=无2=轻度3=中度4=严重医生对不良反应的综合判断:I=无;2=轻度;3=中度;4=严重七、医生对患者总体依从性的判断:1=依从性良好;2=依从性不好(1)预计剩余药片数:口口;(2)实际剩余药片数:八、这段时间病人自己感觉身体状况、精神状况或劳动学习能力比以前如何?1 .好一些2.没有变化3.更差随访医师:随访日期:年月日

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