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1、冠心病合并房颤抗凝治疗一例 病史资料 患者，男性，71岁 主诉：发作性胸痛胸闷6年，伴心悸半个月于2014-12-16入院 现病史：患者6年前出现活动后胸闷伴心前区疼痛，每次发作持续数分钟，经休息或含服硝酸甘油后缓解，上述症状反复发作，予以抗血小板聚集、调脂、减轻心肌耗氧量等药物治疗病史资料 2008年曾在我院行冠状动脉造影提示左前降支近中段及第一、二对角支开口70-80狭窄，予以阿司匹林、美托洛尔缓释片、阿托伐他汀、单硝酸异山犁酯、氨氯地平等药物治疗后症状缓解，近半个月来无明显诱因出现发作性心悸，每次持续数小时，自行缓解，曾在门诊查心电图提示阵发性房颤，为进一步诊治入院病史资料 既往史: 2
2、型糖尿病5年，服药阿卡波糖等药物；高血压病史20余年，服用氨氯地平、厄贝沙坦等药物；血压控制在130/80mmHg左右；脑梗塞病史20余年，无肢体活动障碍；类风湿性关节炎18余年，曾间断应用美洛昔康等药物 个人史、家族史无特殊体格检查 T 36.6 P 75次/分 R 20次/分 BP 135/80mmHg 颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音。心界不大，无震颤，心率75次/分，心律齐，无杂音。双下肢无水肿实验室检查 血尿便常规、凝血功能、甲状腺功能正常 生化全项：ALT35 U/L, Cr 105.1 umol/L, TC 2.93mmol/L, TG 0.70 mmol/L, L
3、DL-c 1.51 mmol/L, HDL-c 1.34 mmol/L CK-MB CTNI BNP 均正常入院心电图（2014-12-16）入院诊断 胸痹心痛病 痰瘀互结 冠心病 稳定型心绞痛 心律失常 阵发性房颤 高血压病 2型糖尿病 脑梗塞 类风湿性关节炎入院治疗方案 阿司匹林 0.1 qn 阿托伐他汀 20mg qd 氨氯地平 5mg qd 厄贝沙坦 150mg qd 美托洛尔缓释片23.75mg qd 阿卡波糖 50mg tid 单硝酸异山梨酯 40mg qd 问题与思考 目前治疗方案合理吗？ 进一步的检查和处理？辅助检查 心电图：阵发性房颤（2015-12-19） 动态心电图：窦性
4、心律异位心律，间歇性房颤 室性早搏 2次，房性早搏112次 超声心动图提示：左房扩大 38mm , EF 68%,三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退。 头颅CT：双侧基底节区、脑室旁及半卵圆中心腔梗，脑萎缩阵发性房颤（2014-12-19）动态心电图（2014-12-23）窦性心律异位心律，间歇性房颤 室性早搏 2次，房性早搏112次超声心电图三尖瓣轻度返流左室舒张功能减退冠状动脉造影（2008年）病史特点 老年男性，71岁 既往有冠心病、高血压、糖尿病、脑梗塞多重危险因素 新发阵发性房颤房颤合并冠心病患者的流行病学数据PublicationResultZoni-Berisso M, et al
5、. Clin Epidemiol. 2014; 16: 213-220房颤患者中，合并冠心病的比例为14%-32%Akao M, et al. J Cardiol. 2013; 61: 260-266房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分别为15.0%和6.4%Chiang CE, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012; 5: 632-639阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠心病的比例分别为30.0%、32.9%和34.3%Lopes RD, et al. Heart. 2008; 94: 867-973STEMI和NSTE-ACS患者中，
6、合并房颤的比例为7.5%Rathore SS, et al. Circulation. 2000; 101(9): 969-974急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为22.1%临床上，房颤与冠心病存在紧密的相关性临床上，房颤与冠心病存在紧密的相关性房颤合并冠心病危害房颤合并ACS的发生率10-21%，随患者年龄和心肌梗死严重程度增加房颤是冠心病患者住院死亡率、30天死亡率、1年死亡率增加的独立危险因素房颤合并冠心病患者中风发生率明显增加房颤是ACS患者远期预后不良的独立危险因素2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients W
7、ith AF问题与思考 冠心病合并房颤如何抗凝？ 出血与缺血如何平衡？ CHADS2房颤抗凝评分表房颤抗凝评分表 CHA2DS2VASc 房颤抗凝评分表房颤抗凝评分表 HASBLED房颤出血评分表房颤出血评分表 立立足冠心病足冠心病ACS：双联抗血小板治疗的基石地位无可争议：双联抗血小板治疗的基石地位无可争议病理机制病理机制循证证据循证证据权威建议权威建议血小板血小板活化和聚集是ACS血栓形成的始动因素和重要参与者CURE等多项高质量循证证实：双联抗血小板治疗用于ACS患者预防血栓形成，疗效显著指南一致推荐：ACS患者应接受双联抗血小板（如阿司匹林+氯吡格雷）治疗12个月立足房颤：立足房颤：O
8、AC治疗已成为有栓塞风险者的标准治疗治疗已成为有栓塞风险者的标准治疗临床临床需求需求循证循证证据证据房颤的主要危害在于血栓栓塞并发症血栓栓塞并发症多项RCT证实口服抗凝剂口服抗凝剂（OAC）可有效降低中高危房颤患者缺血性卒中风险2012 ESC房颤指南：包含OAC治疗治疗在内的抗栓治疗已成为房颤治疗重重要一环要一环权威权威观点观点抗栓需求与出血风险叠加，促成抗栓需求与出血风险叠加，促成ACS合并房颤抗栓困境合并房颤抗栓困境1.Lip GY, Huber K, Andreotti F, et al. Thromb Haemost. 2010;103(1):13-28. 2.Faxon DP, E
9、ikelboom JW, Berger PB, et al. Thromb Haemost. 2011;106(4):572-84. 血浆因素为主(如凝血因子)细胞因素为主(如血小板)血栓栓塞并发症血栓栓塞并发症卒中其他系统栓塞动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成再发缺血事件支架内血栓形成出出血血事事件件长期抗凝治疗长期抗血小板治疗房颤ACSWOEST研究比较了华法林+单个抗血小板药物和三联抗栓治疗的疗效与安全性 Dewilde WJ, et al. Lancet. 2013; 381: 1107-1115多中心（比利时和荷兰多中心（比利时和荷兰15个中心）、开放、随机对照研究个中心）、开
10、放、随机对照研究573例患者：l长期抗凝治疗适应症长期抗凝治疗适应症l严重冠脉疾病需行PCIl18-80岁284例接受双联治疗l氯吡格雷预治疗5天， PCI前24小时负荷剂量300mg，或4小时前600mg；l华法林（INR 2.0）289例接受三联治疗l氯吡格雷预治疗5天， PCI前24小时负荷剂量300mg，或4小时前600mg；l阿司匹林80-100mg， 无治疗史患者给予320mg负荷剂量；l华法林（INR 2.0）279例纳入ITT分析284例纳入ITT分析主要终点为PCI后1年内的出血发生率，次要复合终点包括死亡、心肌梗死、卒中、靶血管血运重建以及支架内血栓。两组的中位随访时间均为
11、365天，双联治疗组的平均随访时间为358天，三联治疗组为351天。WOEST研究显示：三联治疗组的出血事件发生率显著升高，但血栓事件也未减少Dewilde WJ, et al. Lancet. 2013; 381: 1107-1115三联治疗组华法林+氯吡格雷患者数患者数三联治疗组双联治疗组累积发生率（%）时间（天）出血事件三联治疗组华法林+氯吡格雷患者数患者数三联治疗组三联治疗组双联治疗组双联治疗组累积发生率（%）时间（天）血栓栓塞事件WOEST研究的结论 1）接受口服抗凝的PCI患者，氯吡格雷+口服抗凝治疗比ASA+氯吡格雷+口服抗凝明显减少出血并发症的风险。 2）虽然研究规模不大，但未
12、见到扣除阿司匹林会增加血栓事件的发生率。 Dewilde WJ, et al. Lancet. 2013; 381: 1107-1115稳定型CAD并发AF如何处理单纯抗凝治疗适用于多数单纯抗凝治疗适用于多数AF合并稳定型合并稳定型CAD患者患者AF合并稳定型CAD患者，NOAC可作为VKA的替代药物，安全有效选择NOAC时无特殊推荐如需起始达比加群治疗，低剂量(110mg bid)达比加群联合低剂量的阿司匹林是合理的选择Heidbuchel H, et al. Europace (2013) 15, 625651调整药物治疗 停阿司匹林 0.1 qn 华法林 2.5mg qn ( 随INR调
13、整用量 )随访 患者应用华法林后INR 波动大，经调整药物及饮食治疗等后仍不佳，患者要求停用华法林 下一步治疗方案？ OAC应用局限性是临床不可回避的问题应用局限性是临床不可回避的问题华法林华法林治疗的局限性治疗的局限性=治疗窗狭窄治疗窗狭窄+药代动力学多样性药代动力学多样性+药物间相互作用药物间相互作用中华医学会心血管病分会.中华心血管病杂志.2003; 31(12):913-6.王春娟,王春雪,王拥军,等. 中国新药杂志.2012;21(11): 1203-9.无抗栓治疗35.5%抗血小板治疗57.9%长期华法林6.6%中国房颤住院病例(N=9297)服用华法林服用华法林16.2%INR值
14、达标值达标1%INR值值2.055.2%INR值缺失值缺失41.7%首发缺血性卒中或TIA患者*(N=11080)*来自中国国家卒中登记数据库(CNSR)已知NVAF且适宜抗凝的患者中：NVAF=非瓣膜性房颤；TIA=短暂性脑缺血进一步调整治疗方案 停华法林 达比加群酯 110mg bid 随访 随访半年，患者无出血及中风事件发生 患者无胸闷心慌、心悸等症状 动态心电图提示：窦性心律异位心律小结1. 房颤与冠心病存在紧密相关性，房颤合并冠心病患者的抗栓治疗是临床亟待解决的问题2. 抗凝合并抗血小板治疗可降低血栓风险，但可能增加出血，应平衡疗效与安全性，针对患者特点进行个体化治疗3. 新型口服抗凝药物可作为华法林的有效替代应用于房颤合并冠心病患者，需要更多临床试验支持。 谢谢！
