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1、中医科肺胀病中医诊疗方案（慢性阻塞性肺病急性加重期）一、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断标准：参照中医内科学（第七版）、中医急诊学（任继学主编）。2 .西医诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组2007年制定的慢性阻塞性肺疾病诊治指南的相关标准。3.肺胀病（慢性阻塞性肺病急性加重期）病机复杂，虚实夹杂，“痰、瘀”表现突出，临床以复合证型常见，治疗上以祛邪为主；严重阶段可发生肺衰、心衰、关格、血证、脱证等危重变证，形成脏竭证。（二）证候诊断（1）痰湿阻肺证症见胸中胀闷，咳嗽咯痰，痰多色白黏腻或呈泡沫，短气喘息，舌质偏淡，苔薄腻，脉弦滑。（2）寒饮停肺证症见胸中胀闷，喘促气急，甚则
2、张口抬肩，不能平卧，咳嗽咯痰，痰多稀薄色白，舌薄白滑，脉弦紧。（3）痰热壅肺证症见胸肋胀闷，咳逆喘息，痰多色黄，质黏不爽，口渴烦躁，漫黄便干，舌质红，苔黄腻，脉数或滑数。(4)痰瘀互结证症见胸中胀闷，气喘咳嗽，咯痰不利，口唇紫暗，肢末发给，平卧困难，腹胀肢肿，舌质瘀暗，苔腻，脉象沉涩。(5)肺肾气虚型症见胸中胀闷，呼吸浅短，甚则张口抬肩，动则喘甚，咳嗽，痰白如沫，心悸，四肢无力，畏寒肢冷，脉弱而数或结代，舌淡或紫暗。(6)水气凌心证：喘促气急，痰涎上涌，不得平卧，动则喘咳更甚，心悸气短，烦躁不安，尿少肢肿，形寒肢冷，颜面灰白，口唇青紫，舌体胖、边有齿痕，舌苔白，脉沉滑数。二、治疗方案(一)中医
3、辨证口服汤剂与运用中成药治疗1、痰湿阻肺证治法：化痰燥湿，健脾益肺方药：半夏厚朴汤合茯苓饮加减。法半夏12g、厚朴12g、陈皮12g、茯苓15g、白术12g、杏仁10g、党参15g、紫苏子15g、生姜g、枳壳10g、甘草6g中成药：桔红丸、通宣理肺片2、寒饮停肺证治法：温肺化饮。方药：小青龙汤加减。麻黄6g、白芍12g、细辛6g、干姜6g、桂枝12g、五味子6g、制半夏12g、甘草6g中成药：桂龙咳喘丸3、痰热壅肺证治法：清热化痰宣肺方药：越婢加半夏汤合定喘汤加减。麻黄6g、生石膏30g先煎、法半夏12g、括楼12g、白果15g、杏仁12g、贝母12g、陈皮10g、茯苓15g、桔梗12g、桑白
4、皮12g、黄苓IOg.鱼腥草30g、甘草6g中成药：痰咳净、痰热清注射液、炎琥宁注射液4、痰瘀互结证治法：化痰逐瘀方药：小陷胸汤合血府逐瘀汤加减。药用括楼12g、清半夏12g、黄连6g、黄苓12g、贝母12g、杏仁12g、川茸15g、丹参15g、桃仁12g、泽兰12g、柴胡12g、前胡12g、桔梗12g、枳壳12g、甘草6g中成药：血必净、痰热清、丹红注射液；丹参滴丸等5、肺肾气虚证治法：补脾益肾助肺方药：全真益气汤加减。附子20g、党参20g、五味子9g、麦冬20g、白术15g、熟地15g、牛膝15g、茯苓15g中成药：生脉注射液；金匮肾气丸、蛤蛤定喘丸6、水气凌心证治法：温阳化水方药：真武
5、汤合五苓散加减。附子30g、人参30g、茯苓30g、赤芍15g、生姜6g、桂枝12g、白术15g、猪苓30g、泽泻30g、红花6g、泽兰15g、丹参30g、川茸15g中成药：生脉注射液、参附注射液；丹参滴丸、芭防强心颗粒用于腑实而喘患者。（二）中医外治法1、冰敷疗法高热病人，可将冰袋敷于病人的前额、颈部、腋下及腹股沟等部位，顿挫高热。2、酒浴疗法酒精擦浴，适用于高热患者顿挫高热。3、敷贴疗法运用集团院内制剂如意散神阙穴敷贴，用于胃肠功能障碍者。院内制剂敷贴肺俞、肾俞，用于止咳化痰平喘。4、预防压疮疗法根据病情局部采用远红外灯热疗，运用集团院内制剂黄金万红膏按摩等预防压疮。（三）中药肠道给药疗法
6、根据病情，选用大黄、芒硝等药物，水煎取液，适宜温度，保留灌肠。（四）中药雾化吸入疗法根据病情，选用痰热清注射液等超声雾化吸入，清肺化痰。（五）中药滴鼻疗法吸氧患者予院内制剂薄荷油滴鼻液滴鼻，清热润燥，防治鼻腔干燥出血。（六）内科基础治疗包括治疗积极控制感染、维持水、电解质及酸碱平衡，营养代谢支持、维护和恢复器官功能等，可参考中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组2007年制定的慢性阻塞性肺疾病诊治指南。三、疗效判定标准（一）评价标准1 .证候疗效标准参照中药新药临床研究指导原则试行相关标准拟定，证候积分率二（治疗前的证候积分-治疗后的证候积分）/治疗前的积分？IoO%。临床控制：临床症状、
7、体征消失或基本消失，证候积分率295%；显效：临床症状、体征明显改善，证候积分率270%。有效：临床症状、体征均有好转，证候积分率230虬无效：临床症状、体征无明改善甚或加重，证候积分不足30%。2 .呼吸困难程度的评估:可用MRC呼吸困难量表来评价：。级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难；1级：当快走或上缓坡时有气短；2级：由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；3级：在平地上步行IoOnI或数分钟后需要停下来呼吸；4级：明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时气短。3 .意识状态的评价标准意识模糊：主要表现为觉醒与认识功能方面障碍以及嗜睡、眼球活动及眨眼
8、减少，注意力不集中思维迟钝且不清晰。澹妄状态：表现为意识清晰度降低，对客观环境的意识能力及反应能力均有轻度下降，注意力涣散，记忆力减退，对周围环境理解和判断失常，常产生错觉或幻觉，多种伴有紧张、恐惧的情绪。嗜睡：对周围事物无主动关心与兴趣，表现为持续性睡眠状态，但可唤醒。唤醒后回答问题正确，但停止呼唤后又立即进入睡眠状态。昏睡：患者的觉醒水平、意识内容和随意运动均明显降低。呼唤或推动患者肢体不能使其觉醒。对痛觉刺激可有较强反应并能短暂觉醒，但不能正确回答问题。昏迷：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。（二）评价方法1 .入院当天记录中医
9、症候积分，按MRC呼吸困难量表评估患者呼吸困难的严重程度，评估患者意识障碍状态。2 .治疗后第1、3、7天及出院当天重复对中医症候和呼吸困难程度进行评估。3 .记录治疗后患者意识障碍恢复至正常的时间。2012年度肺胀病治疗难点分析与对策一、治疗难点：肺胀病(AECOPD)病情复杂，治疗难点很多，2012年我科着重解决以下两个难点。(一)二重感染与耐药菌感染(二)肺胀病(AECOPD)出现MODS,特别是三个脏器衰竭时死亡率较高。二、对策与解决措施(一)二重感染与耐药菌感染对策与解决措施1、二重感染与耐药菌感染主要原因分析(1)我科严重肺胀病(AECOPD)患者多为老年人，免疫力低下，许多病人有
10、反复使用广谱抗生素史，患多种疾病，属于“二重感染”、“多重感染与耐药菌感染”易感人群。(2)引起呼吸道，特别是下呼吸道二重感染与耐药菌感染主要部位是口腔护理和人工气道的建立有关。(3)医护人员手卫生和病房环境。2、对策与解决措施（1）改良口腔护理：采用银黄汤进行口腔护理。（2）扶正治疗贯穿始终，扶正与驱邪并举，突出应用扶正固本法，“强主逐寇”O（3）合理使用抗生素，中西医有机结合。针对耐药菌，采用优化抗菌治疗策略+“细菌/内毒素/炎性介质介质/脏器保护并治”+时间差攻击疗法三法合用，提高对耐药菌的疗效。（4）加强医护人员手卫生和病房环境管理和吸管理。（二）降低MODS,特别是三个脏器衰竭时死亡
11、率措施1、运用协作指导医院省中医院急诊科陈乔林、赵淳教授提出的“肺胀-肺衰-心衰-脏竭证联合病证辨治法”。急性期常诱发肺衰、心衰，临证应抓住急性发作期“痰”、“瘀”的本质，以肺衰（肺功能不全）、心衰（急性心衰为主）作为常见辩证主型；把神昏（肺性脑病）、脱证（休克）、血证（上消化道出血或并D1.C）作为重要兼证及危重变证，随证施治，由于急性期病情多危重，施治要将中医开宣祛邪、化痰利水、行瘀开窍、扶正等治法与西医综合治疗紧密有机地结合起来，提高疗效。2、“细菌/内毒素/炎性介质/脏器保护并治法”，是防治脏竭证（多器官功能障碍综合症）、脱证（内毒素性休克）和血证（弥漫性血管内凝血）的有效方法。八、疗
12、效评估自2011年1月12月以来根据我科肺胀一慢性阻塞性肺病急性加重期诊疗方案治疗38例慢性阻塞性肺病急性加重期患者，取得较好疗效。38例患者中，男性23例，女性15例；年龄最大94岁，最小49岁，平均58.2岁；治疗结果：38例病人经1个疗程7d治疗后，显效8例（21.人%）,有效28例（73.68%）,死亡2例（5.26%）,总有效率94.73%。1、今年6-12月，自医院二期工程楼的启用，门诊部、收费室、中西药房搬迁至二期工程楼以来，我科在医院的区位优势已不存在，门诊病人基本都涌向二期工程楼，以致我科门诊病人大幅下降。其次因存在医院竞争力不足，科室的知名度不高，老百姓对中医急诊的认知度、认可度不足，科室的急危重症病人虽较往年增长，但增长不多。ICU病床还未真正启动。因此，今年收住慢性阻塞性肺病急性加重期患者较少，为疗效分析带领一定影响。2、2011年1月12月全年患者病情相对较轻，故死亡率为2.6%,总有效率较高。
