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1、呼吸机呼吸机临临床应用实床应用实例分享例分享主主要内容要内容COPD病例病例分享病例分享ARDS病例COPD患者无创通气COPD患者有创通气院内心肺复苏时机械通气设置ARDS患者通气要点最佳PEEP选择ARDS患者肺复张操作方法病病例一简介例一简介病例一：病例一：患者老年男性，患者老年男性，7575岁，岁，因因“反复咳嗽咳痰反复咳嗽咳痰1010年，活动后年，活动后气促气促3 3年，急性加重年，急性加重1 1天天”急诊入院。急诊入院。患患者者1010年前开始出现反复咳嗽咳痰，每年年前开始出现反复咳嗽咳痰，每年3-43-4次，反复次，反复入院治疗。入院治疗。3 3年前出现活动后气促，年前出现活动后
2、气促，2 2年前外院肺功能检年前外院肺功能检查提示查提示“肺气肿、肺气肿、COPDCOPD”。1 1天前受凉后出现咳嗽咳痰天前受凉后出现咳嗽咳痰加重，咳黄白粘痰，量多，急加重，咳黄白粘痰，量多，急诊诊入院。入院。既既往：吸烟往：吸烟 2020* *4040病例简介病例简介急诊查体急诊查体：T T 38.638.6，R R 34bpm34bpm，P 90bpmP 90bpm，BpBp 130/95mmHg 130/95mmHg 神神志清，志清，精神萎靡，呼吸促，半卧位，口唇皮肤紫绀精神萎靡，呼吸促，半卧位，口唇皮肤紫绀，颈软，颈静脉充盈，肺部呼吸运动度对称，桶状，颈软，颈静脉充盈，肺部呼吸运动度
3、对称，桶状胸，肋间隙增宽，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感胸，肋间隙增宽，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，听听诊双肺湿罗音，心率诊双肺湿罗音，心率9090次，未闻及心脏杂音及心次，未闻及心脏杂音及心包摩擦音，腹软无压痛反跳痛，下肢轻度水肿。包摩擦音，腹软无压痛反跳痛，下肢轻度水肿。辅助检查：胸片提示慢性支气管炎，肺气肿辅助检查：胸片提示慢性支气管炎，肺气肿急急诊血气：诊血气：pH 7.28 PaCOpH 7.28 PaCO2 2 103mmHg PaO 103mmHg PaO2 2 53mmHg 53mmHg HCOHCO3 3 31mmol/L BE -5 31mmol/L BE -5诊断诊断lAEC
4、OPDAECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重），慢支炎（慢性阻塞性肺疾病急性加重），慢支炎肺气肿肺气肿l慢慢性肺源性心脏病性肺源性心脏病l型呼吸衰竭型呼吸衰竭l呼呼吸性酸中毒失代偿吸性酸中毒失代偿治疗？治疗？问题一：有创问题一：有创&无创通气？无创通气？无创通气优缺点无创通气优缺点优优 点点v保留气道加温、湿化和免疫功能v避免有创通气并发症v避免口鼻粘膜、声带的损伤v减少或避免VAP的发生v保持说话、咳嗽、进食能力v减少镇静剂的应用v痛苦小，易接受，易撤机v可间断使用，家庭使用和长期使用v减少ICU费用及住院费用缺缺 点点v吸气相压力较低v不易密闭易漏气v死腔增大，重复呼吸v胃肠胀气v面部损伤
5、v不便于气道分泌物引流v加温、加湿、FiO2调节不充分 指南介绍指南介绍慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（20072007）中）中华医学会重症医学分会华医学会重症医学分会NPPV是是AECOPD的常规治疗手段。的常规治疗手段。推推荐级别：荐级别：A级级对于病情较轻（动脉血对于病情较轻（动脉血pH7.35，PaCO245mmHg）的）的AECOPD患者患者宜早期应用宜早期应用NPPV。推荐级别：推荐级别：C级级对于出现轻中度呼吸性酸中毒（对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25pH7.35）及明显呼吸困难）及明显呼吸困难 （辅助呼吸肌参与、呼吸频
6、率（辅助呼吸肌参与、呼吸频率25次次/分）的分）的AECOPD患者，推荐应用患者，推荐应用NPPV。推荐级别：推荐级别：A级级对于出现严重呼吸性酸中毒（对于出现严重呼吸性酸中毒（pH7.25）的）的AECOPD患者，在严密观察患者，在严密观察的前提下可短时间（的前提下可短时间（1-2h）试用）试用NPPV。推荐级别：推荐级别：C级级For patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) or cardiogenic pulmonary edema, NPPV should be the first choice. It ma
7、y also be used after surgery or in immunocompromised individuals.COPD和心源性肺水肿应首选Patients with a severe exacerbation of COPD, defined as a pH of less than 7.35 and relative hypercarbia, should have NPPV in addition to usual care. COPD急性发作pH值小于7.35或者高碳酸血症时应在常规治疗基础上加NIPPV治疗2011年加拿大无创通气在急诊中的应用指南年加拿大无创通气在
8、急诊中的应用指南无创通气禁忌症无创通气禁忌症误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等气道分泌物多且排除障碍等；心心跳或呼吸停止跳或呼吸停止；面面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术；上上呼吸道梗呼吸道梗阻阻有急性气管插管指针有急性气管插管指针等等。NPPVNPPV相对禁忌证相对禁忌证: :无法配合无法配合NPPVNPPV者，如紧张、不合者，如紧张、不合作或精神疾病，神志不清者；严重低氧血症；作或精神疾病，神志不清者；严重低氧血症；严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力严
9、重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等；肠梗阻；近期食道及上腹部手术学不稳定等；肠梗阻；近期食道及上腹部手术。 NIPPV的并发症的并发症l气气压伤；压伤；l血血液动力学不稳定；液动力学不稳定；l吞吞气气症，腹胀；症，腹胀；l胃胃内容物的吸入；内容物的吸入；l通通气不足需气管插管气不足需气管插管问题二：无创通气如何实施问题二：无创通气如何实施人机连接界面人机连接界面Elliott, M. W.: The interface: crucial for successful non-invasiveventilation in: Eur Respir J 2004; 23: 7-8院
10、内急诊使用比例家庭无创通气使用比例如何选择：如何选择： 最最小的漏气小的漏气 最最大的舒适度大的舒适度 最小的死腔最小的死腔为成功施行为成功施行NPPV，应注意选择适宜种类与型号，应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩。的鼻罩和口鼻面罩。推荐级别：推荐级别：A级级鼻罩鼻罩死腔小死腔小105ml发发音进食咳嗽不受音进食咳嗽不受影影响响呕吐呕吐时不易误吸时不易误吸v张口呼吸时易漏气，降低张口呼吸时易漏气，降低v疗效疗效鼻面罩鼻面罩漏气较少；漏气较少；血气改善较快血气改善较快；重重症患者首选症患者首选v死腔大（约死腔大（约250ml）；）；v发音、进食、咳痰需脱开发音、进食、咳痰需脱开v呼吸机；呕
11、吐时易误吸；呼吸机；呕吐时易误吸；v面罩内压力面罩内压力25cmH2O时，时，v易发生胃肠胀气；易发生胃肠胀气；2011年加拿大无创呼吸机指南推荐急性呼吸衰竭患者适用鼻面罩通气NIPPV实施步骤实施步骤准备准备把握指针、选择病人、选择合适的呼吸机以及合适的人机界面、准备好呼吸机配件、合理安排患者饮食饮水等等沟通沟通解释：who、why、when、way、how (4W1H)操作操作连接面罩，接通呼吸机，选择合适模式，湿化方式，呼吸机参数从低到高调整（根据目标值和患者舒适度调整）评评估调整估调整30min内需床旁观察，复查血气结结束解释束解释解释下次治疗时间等及时转有创通气病情恶化病情恶化NIP
12、PV 时湿化问题时湿化问题无创通气时未跨过上呼吸道，因此患者存在湿化功能湿化治疗的适应针之一：干燥医疗气体吸入时必须使用湿化器湿化不足时的危害：分泌物干燥难以咳出，患者不耐受导致无创通气失败。湿化过度时的危害：气道灼伤，患者不耐受无创通气时需加湿化，特别患者张嘴呼吸时人工鼻优点：较舒适缺点：增加死腔、增加呼吸阻力、湿化效果有限加热湿化器优点：湿化效果较好，无死腔缺点：有患者不适应vs病情进展病情进展无创通气无创通气3 3h h后患者出现大汗淋漓，端坐呼吸，神志后患者出现大汗淋漓，端坐呼吸，神志模糊，紫绀明显加重。模糊，紫绀明显加重。复复查血气分析：查血气分析：pH pH 7.20 7.20 P
13、aCOPaCO2 2 113mmHg 113mmHg PaOPaO2 2 6 60mmHg 0mmHg HCOHCO3 3 30mmol/L 30mmol/L BE -5BE -5问题三：继续无创问题三：继续无创&有创？有创？终止终止NIPPV的指征的指征 n因疼痛工不能耐受鼻面罩n气体交换无改善工乎及困难加重n出现呕吐、肖化道出血n气道分泌物增多引流困难n出现低血压、严重心律失常n原有神志障碍应用NIPPV30分钟已改善或因缺氧出现烦燥不安应用NPPV12小时（短期）病情不能改善应转为有创通气（D级） -中华医学会重症医学分会2006机械通气指南问题三：有创通气如何设置？问题三：有创通气如何
14、设置？AECOPD有创通气适应证有创通气适应证危及生命的低氧血症（危及生命的低氧血症（PaOPaO2 2小于小于50mmHg50mmHg或或PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2200 mmHg)200 mmHg)PaCOPaCO2 2进行性升高伴严重的酸中毒（进行性升高伴严重的酸中毒（pHpH7.207.20）严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率4040次次/ /分、矛分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率8 8次次/ /分）分）血流动力学不稳定血流动力学不稳定气
15、道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失NPPVNPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者治疗失败的严重呼吸衰竭患者DHI：动态过度充盈：动态过度充盈VT trap陷闭容积PEEPi产生VT 潮气量流速不归零：气体陷闭正常通气正常通气流速归零潮气量回归FRC位COPD通气通气通气参数调节原则通气参数调节原则保证基本通气及氧合即可，不可操之过急，早期可使用镇静使用控制通气患者休息，然后尽早恢复保留患者自主呼吸争取早日脱机尽量降低气道压，保证充分呼气：潮气量（VT）： 68ml/kg通气频率（F）： 10-15次/分吸气流速（FLOW）： 4060L/min 递减波吸
16、氧浓度(FiO2 ) ： 较低浓度，维持SpO2 在90%即可峰压（Peak）： 不超过3540cmH2O平台呀（Plat）： 不超过30cmH2O慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（2007）初始参数设置初始参数设置模式：SIMV+PSV潮气量（潮气量（VT）：）： 480ml通气频率（通气频率（F）：）： 14次次/分分吸气流速（吸气流速（FLOW）：）： 30L/min 吸吸气时间（气时间（Ti）：）： 1.0s 吸氧浓度吸氧浓度(FiO2 ) ： 100%呼气呼气末正压（末正压（PEEP）：）： 6cmH2O压压力支持（力支持（ASB）：）： 15cmH2O保证基本通气及氧合即可，不可操之过急连接呼吸机发现：连接呼吸机发现：患者查体患者查体T 38.6T 38.6，R R 36bpm36bpm，HR 90bpmHR 90bpm，Bp130/95mmHg, Bp130/95mmHg, SpO2 98%,SpO2 98%,患患者烦躁，意识不清，者烦躁，意识不清，肺部呼吸运动度对肺部呼吸运动度对称，桶状胸，肋间隙增宽，无胸膜摩擦感，
