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1、主要内容主要内容一、高血压对肾脏的影响一、高血压对肾脏的影响二、抗高血压药物分类二、抗高血压药物分类三、慢性肾脏病降压药物的选择三、慢性肾脏病降压药物的选择 1 1、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI） 2 2、血管紧张素、血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂（ARB)ARB) 3 3、钙通道阻滞剂（、钙通道阻滞剂（CCBCCB）四、联合用药四、联合用药良性高血压持续存在良性高血压持续存在5 5年年1010年，病理检查即可发现肾脏年，病理检查即可发现肾脏小动脉病变，其后继发肾实质损害。小动脉病变，其后继发肾实质损害。一般而言，高血压需持续存在一般而言，高血压需持续存在1
2、0101515年才会出现肾损害临年才会出现肾损害临床表现，部分患者最后转入氮质血症、肾功能不全，以致床表现，部分患者最后转入氮质血症、肾功能不全，以致最终发展成为尿毒症。最终发展成为尿毒症。二、抗高血压药二、抗高血压药分类分类利尿药利尿药：噻嗪类噻嗪类ACEIACEI及及AT1AT1阻断药：阻断药：卡托普利、氯沙坦卡托普利、氯沙坦钙拮抗剂：钙拮抗剂：硝苯地平、尼群地平硝苯地平、尼群地平交感神经抑制药：交感神经抑制药： 中枢性降压：中枢性降压： 可乐定可乐定 神经节阻断药：樟磺咪芬神经节阻断药：樟磺咪芬 抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平、抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平、 胍乙啶胍乙啶 肾上
3、腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药：( ( ) )哌唑嗪哌唑嗪 ( () )拉贝洛尔拉贝洛尔 受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔扩血管药：扩血管药： 直接扩血管药直接扩血管药：硝普钠：硝普钠 钾通道开放药：钾通道开放药：吡那地尔、米诺地尔、二氮嗪吡那地尔、米诺地尔、二氮嗪降压药物种类降压药物种类药名药名半衰期半衰期呋塞米、螺内酯 受体阻滞剂倍他乐克、金络普萘洛尔t1/2约为4h,但降压作用持续时间较长钙通道阻滞剂（CCB)硝苯地平、尼群地平硝苯地平口服10min起效，3040min达到最大效应，药效可持续3h。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普
4、利、洛汀新（盐酸贝那普利片）、瑞泰、达爽。卡托普利口服15min起效，0.51h血药浓度达高峰，t1/2为2h，作用 维持34h。血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）科素亚 、代文、安博维（伊贝沙坦片）、美卡素氯沙坦口服吸收迅速，给药后0.252h血药浓度达峰值，t1/2 为1.32.5h，每日服药一次降压作用可维持24h血管扩张药物硝普钠、硝酸甘油硝普钠静脉滴注给药后30s起效，2min内可获得最大降压效应，停药后210min血压回升到给药前水平。受体阻滞药甲磺酸酚妥拉明注射液、可派、特拉唑秦哌唑嗪t1/2 为2.54h，但其降压效应可持续约10h首先使用对首先使用对CKDCKD最有利的药物最
5、有利的药物 ACEI和ARB是目前证据最多的具有肾脏和心血管保护作用的治疗药物大多数抗高血压方案中应包括利尿剂大多数抗高血压方案中应包括利尿剂选择选择长效降压药（如：长效降压药（如：CCBCCB）多种降压药多种降压药配伍应用（我国资料：联合应用两种以上药物者占64.9%；5年前为55.8%）选用对糖、脂及嘌呤代谢影响少的药物选用对糖、脂及嘌呤代谢影响少的药物 达利全（达利全（ -受体阻滞剂）受体阻滞剂）可使血糖、血脂升高 治疗治疗适应证适应证： 降低降低系统高血压系统高血压 减少尿蛋白排除减少尿蛋白排除 延缓肾功能损害进展延缓肾功能损害进展 ACEIACEI致出致出球小动脉扩球小动脉扩张，从而
6、降张，从而降低球内高压低球内高压、高灌注及、高灌注及高滤过（高滤过（“三高三高”）球内压球内压出球小出球小A A扩张扩张入球小动脉入球小动脉毛细血管袢毛细血管袢肾小囊肾小囊出球小动脉出球小动脉尿蛋白尿蛋白 用药注意事项：用药注意事项： SCrSCr 3mg/dl3mg/dl时可用时可用ACEIACEI治疗，但是需注意治疗，但是需注意如下副作用：如下副作用： 引起高钾血症引起高钾血症 血清肌酐（血清肌酐（SCrSCr）上升）上升 两种情况两种情况： - -前者为正常反应，前者为正常反应，后者提示肾脏缺血后者提示肾脏缺血 SCrSCr升高幅度升高幅度 3030，常发生用药头，常发生用药头2 2月内
7、月内 SCrSCr升高幅度升高幅度 30-5030-50 肾缺血的常见病因：肾缺血的常见病因：过度利尿，腹泻呕吐过度利尿，腹泻呕吐脱水脱水肾病综合征肾病综合征有效血容量不足有效血容量不足严重左心衰竭严重左心衰竭心搏出量减少心搏出量减少非甾类消炎药非甾类消炎药入球小动脉收缩入球小动脉收缩肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化肾血流灌注减少肾血流灌注减少 肾缺血导致肾缺血导致 SCrSCr异常增高的处理：异常增高的处理：暂停用暂停用ACEIACEI，纠正肾缺血，纠正肾缺血 肾缺血被肾缺血被纠正纠正 肾缺血不能纠正肾缺血不能纠正 再用再用ACEI ACEI 禁用禁用ACEIACEI ARBARB在治疗高血压上
8、在治疗高血压上可能有可能有 ACEIACEI 疗效，还疗效，还可能比可能比 ACEIACEI有如下优点有如下优点： 在剂量增加的同时耐受性好、不良反应发生率低在剂量增加的同时耐受性好、不良反应发生率低 不抑制不抑制ACEACE，无刺激咳嗽副作用，无刺激咳嗽副作用 疗效不受疗效不受AA非非ACEACE催化生成的影响催化生成的影响 疗效不受疗效不受ACEACE基因多态性影响基因多态性影响 促进促进AA与与AT2AT2受体结合发挥效应受体结合发挥效应 CCB CCB在治疗肾实质性高血压上在治疗肾实质性高血压上并非第一并非第一选择药选择药，但是，是，但是，是应用最多的降压药物应用最多的降压药物。 因为
9、：为有效降压因为：为有效降压ACEI /ARBACEI /ARB常需常需配伍配伍CCBCCB应用；应用； 当当ACEI/ARBACEI/ARB副作用限制应用时，副作用限制应用时， CCBCCB仍能应用仍能应用。研究表明血压控制良好的病人中有2/3是联合用药。受体阻断药+二氢吡啶类钙拮抗药和ACE抑制药+钙拮抗药，效果好。作用机制不同起协同作用。合用用量均减少，副作用减少。合用相互抵消某些副作用。中国高血压指南提出的降压药物联合中国高血压指南提出的降压药物联合方案包括：方案包括： ACEIACEI或或ARB+ARB+利尿剂利尿剂 长效长效CCB+ACEICCB+ACEI或或ARBARB CCB+CCB+ 阻滞剂阻滞剂 阻滞剂阻滞剂+ + 阻滞剂阻滞剂 CCB+CCB+利尿剂利尿剂
