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1、2022出口梗阻型便秘诊治中国专家共识（最全版）摘要近年来，中国医师协会肛肠医师分会等我国多个学会陆续发布了便秘相关的多个诊治指南及专家共识，对我国慢性便秘外科诊治的规范化开展起到了积极的作用。但是作为功能性便秘最常见亚型的出口梗阻型便欲OoC）,由于其临床症状多样、盆底解剖复杂，还涉及到功能和心理等多个方面，其诊断和治疗仍然是一个非常有争议的问题，尚缺乏金标准与高级别的临床研究证据。为了规范我国OoC的诊治流程，提高临床疗效和减少治疗并发症，由中国医师协会肛肠医师分会及其临床指南工作委员会牵头，中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会、中国女医师协会肛肠专业委员会、中华便秘医学会等共同发起，由
2、中华胃肠外科杂志组织召集国内本研究领域的专家组成工作团队，针对OOC的诊断、OOC的分类和检查及评估、治疗包括培养良好的饮食生活习惯、药物治疗、生物反馈治疗、盆底功能训练、心理干预、中医中药治疗和外科治疗等，在检索相关文献的基础上，结合国内外最新循证医学证据和临床经验，经过多次讨论修改，并对相关内容进行投票表决，达成了出口梗阻型便秘诊治中国专家共识（2022版），旨在帮助肛肠外科医生做出临床决策，规范诊疗流程，减少并发症，提高临床疗效。出口梗阻型便秘(OUt1.etobstructiveconstipation,OOC)是功能性便秘最常见的亚型，国外文献也称排粪梗阻综合征（obstructiv
3、edefecationsyndrome,ODS）1-3,约占慢性便秘的60%4-5o由于OOC临床症状多样、盆底解剖复杂，还涉及肛门功能和患者心理等多方面因素，其诊断和治疗具有争议。为了规范我国OoC的诊治流程，提高临床疗效和减少治疗并发症，由中国医师协会肛肠医师分会及其临床指南工作委员会牵头，中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会、中国女医师协会肛肠专业委员会和中华便秘医学会等共同发起，由中华胃肠外科杂志组织召集国内本研究领域的专家组成工作团队，在检索相关文献的基础上，结合国内外最新循证医学证据和临床经验进行共识的撰写，经过多次讨论修改，并对相关内容进行投票表决，达成了出口梗阻型便秘诊治中国
4、专家共识（2022版）。本共识投票结果评价等级如下：a.完全赞成（必不可少）；b.部分赞成，但有一定保留；c.赞成，但有较大保留；d.不赞成，但有一定保留；e.完全不赞成。本共识意见中的推荐等级根据投票结果分为A级指标（强烈推荐），即a得票比例80%;B级指标（推荐），即a和b得票比例相加N80%;C级指标（建议），即a、b和C得票比例相加80%;未达C级指标则删除。最终由专家审阅定稿形成本共识意见。根据证据级别高彳既口专家投票结果，本共识将推荐等级分为强烈推荐、推荐和建议3个等级。一、OOC的诊断推荐意见1：00C的诊断为符合功能性便秘罗马IV诊断标准，病程至少6个月，近3个月满足以下诊断标
5、准:(1)必须符合功能性便秘和(或)便秘型肠易激综合征的诊断标准。(2)在反复尝试抖麋过程中,至少包括以下1条：球曩逼出试验或影像学检查证实，存在排出功能减弱或盆底松弛相关解剖学改变；压力测定和影像学或肌电图检查证实，盆底肌肉不协调收缩、或括约肌基础静息压松弛率20%;压力测定或影像学检查证实，排粪时直肠推进力不足6-13(推荐等级：强烈推荐；完全赞成率91%,部分赞成率9%1二、OOC的分类推荐意见2:OOC的分类根据功能性便秘罗马IV诊断标准的描述分为盆底痉挛型、盆底松弛型、直肠推动力不足型以及兼有以上两种或两种以上类型的盆底混合型。其中，盆底痉挛型包括耻骨直肠肌综合征和盆底痉挛综合征等；
6、盆底松弛型包括直肠前突、直肠黏膜内脱垂、直肠内套叠、会阴下降综合征和盆底疝等(推荐等级：推荐；完全赞成率65%,部分赞成率28%,赞成率5%,不赞成2%三、检查和评估有便血、升麋习惯改变等肿瘤报警症状者，应常规进行直肠指检和直肠或纤维结肠镜检查，以排除肿瘤和炎性疾病，必要时增加心理评估。特异性辅助检查对于甄别OoC的亚型、严重程度和疗效评价有指导价值。1 .详细询问病史。推荐意见3:详细询问病史，包括有关OoC的症状及病程、饮食习惯、胃肠道症状、伴随症状和疾病、用药情况及肛门盆腔手术史、排粪次数、粪便性状、排粪意识、是否存在排粪困难或不畅、排粪后有无升麋不尽及下坠感；进行精神和心理状态的评估（
7、推荐等级：强烈推荐；完全赞成率95%,部分赞成率5%2 .肛肠专科检查。推荐意见4:进行肛肠专科检查，通过肛门指检了解直肠内有无粪便滞留及其性状,了解有无肛管或直肠狭窄、或直肠占位等情况，了解肛管括约肌、耻骨直肠肌的功能状况及有无直肠前突、直肠内脱垂等。检查时应注意观察会阴外形有无改变，有无肉眼可见的盆腔脏器脱垂，应该重视瓦尔萨尔瓦（Va1.sa1.va）及模拟排粪动作时盆底会阴的改变情况,必要时进行妇科及泌尿外科相关的协同查体。肛门镜检能看到松弛堆积的直肠黏膜及直肠孤立性溃疡等黏膜病变（推荐等级：强烈推荐；完全赞成率91%,部分赞成率9%3 .排粪造影：排粪造影常用稀释的钢剂，X线造影可抓拍
8、患者静息、提肛、力排及升麋后黏膜相，结合骨性标志线对OoC的亚型及严重程度进行分析，必要时可与盆底腹膜造影术同步进行，三重和（或）四重造影、盆腔动态多重造影可了解排粪过程中直肠周围脏器和盆底形态的改变，具有操作简单、价格低廉、图像直观、评价可靠的优点，是OoC最常用的检查方法5,141刀。增加稀钢灌注量可显示左半结肠和全结肠，可发现结肠扩张、结肠冗长、肝曲或脾曲综合征等结肠形态异常，排除巨结肠或结肠冗长症等。动态磁共振排粪造影能实时显示盆腔脏器、盆底组织和直肠肛门在排粪时的运动与排空情况，与盆腔多重造影的价值相当，对盆底功能障碍性疾病类型的判断和手术方案的制定有重要参考价值18。推荐意见5:排
9、粪造影能同时观察直肠的形态结构和排出功能异常。可用于评估肛门直肠功能，为手术方式选择提供可靠依据(推荐等级：强烈推荐；完全赞成率88%,部分赞成率7%,赞成率5%4 .胃肠传输试验(gastrointestina1.transittest,GIT):GIT常用不透X线的标记物19。检查前3d禁服泻剂及其他影响肠功能的药物。随标准餐顿服不透X线的20个标记物，服标记物后6、24、48和72h各拍摄1张腹部X线平片，根据结肠内标记物数量计算结肠传输时间和排出率。正常值为72h排除80%的标记物。根据结肠标记物的分布，有助于评估是否OOQ主要方法包括不透X线标志物法、少量钢餐法2021、氢呼气试验和
10、闪烁荧光示踪法。不透X线标志物法在慢性便秘的临床诊断中应用最为广泛，必要时术前可完成2次或2次以上该检查，以提供更为准确的结果。氢呼气试验法和闪烁荧光示踪法目前在国内很少开展2223。推荐意见6:GIT是评估结肠传输功能的重要方法，对评估慢传输型便秘胃肠运动功能障碍的严重程度和评估治疗效果有重要意义，也是评估混合型便秘的一种方法（推荐等级：强烈推荐；完全赞成率90%,部分赞成率5%,赞癖5%5 .肛门直肠测压：肛门直肠测压检查指标包括肛管静息压、肛管最大收缩压、排粪驰缓反射、直肠肛管收缩反射和直肠肛管抑制反射、直肠感觉功能以及直肠顺应性等，有传统的水灌注系统、高分辨率肛门直肠压力测定、消化道压
11、力无线胶囊检测技术等，可用于肛门直肠疾病的动力评估、生物反馈的指导以及OoC术后疗效的评价，是一种无创伤、操作简便、安全系数高的检测技术242刀。推荐意见7:肛门直肠测压可用于鉴别肛门直肠功能的异常，识别肛门直肠感觉和（或）运动功能障碍，指导OoC各亚型的治疗（推荐等级：推荐；完全赞成率79%,部分赞成率19%,赞成率2%6 .盆底肌电图：常用的是肛门括约肌肌电图、阴部神经体感诱发电位和球海绵体肌肌电图。盆底肌电图检查是观察静息或排粪状态时肛门外括约肌和耻骨直肠肌电活动的最佳手段28o可对肛周神经或肌肉损伤进行定位和定性，可用于中枢神经系统（如帕金森病或多发性硬化等）或外周神经系统（如圆锥、马
12、尾、觎丛和阴部神经）病变导致的神经源性便秘和肌源性便秘的鉴别诊断29。盆底表面肌电检查可作为OoC类型区分的一种辅助手段和干预效果评价的方式30-34。推荐意见8:盆底肌电图作为鉴别神经源性便秘和肌源性便秘的辅助手段,可对肛周神经或肌肉损伤进行定位和定性(推荐等级：推荐；完全赞成率58%,部分赞成率40%,赞成率2%17 .球囊逼出试验:球囊逼出试验常以50m1.的球囊排出时间5min者为阳性35。然而,球囊逼出试验正常并不能完全排除直肠推动力不足或盆底痉挛。推荐意见9:球曩逼出试验能够反映肛门直肠对球囊的排出能力，可用于OOC的初步分类诊断(推荐等级：推荐；完全赞成率65%,部分赞成率33%
13、,赞成率2%8 .盆底超声对于盆底松弛型OOC,盆底超声可发现直肠前突、会阴下降、直肠内套叠和肠疝等异常超声表现，其诊断效果与X线或MRI排粪造影相似，且易于进行实时和可重复的检查，具有较高诊断价值3642;但盆底超声由于检查时体位、操作者经验水平或探头压迫等原因，可能低估病变的严重程度。对于盆底痉挛型OOC,盆底超声在观察直肠壁及肛门括约肌的层次、耻骨直肠肌的解剖形态及运动上有其独特的优势，能够评估静息及Va1.SaIVa、模拟升麋动作时肛直角、肛门括约肌、耻骨直肠肌及肛提肌裂孔等的变化，为临床选择治疗方式及评估疗效提供多参数参考40,43o经会阴超声剪切波弹性成像(shearwavee1.
14、asticityimaging,SWE)近年来被用于定量评估耻骨直肠肌和肛提肌等盆底肌群的弹性及收缩功能，可指导临床及早进行盆底肌肉训练、评估盆底康复效果44-4刀。推荐意见10:盆底超声能够观察膀胱尿道、宫颈阴道、肛管直肠的形态结构和Va1.sa1.va或模拟排粪动作时的实时功能状态，为临床治疗方式选择提供参考(推荐等级：推荐；完全赞成率68%,部分赞成率21%,赞成率9%,不赞成率2%9 .心理评估：调整生活方式和经验治疗后，仍不能缓解便秘症状时，应特别注意对患者精神心理、睡眠状态和社会支持情况的评估，判断心理异常与便秘的因果关系4850。积极进行心理干预，以提高患者的疗效和生活质量，同时
15、也为评估手术风险、审慎对合并严重精神心理障碍患者进行手术干预提供参考依据51。推荐意见11:建议早期了解患者精神心理状态，对合并精神心理症状的便秘患者先进行必要的心理评估(推荐等级：强烈推荐；完全赞成率91%,部分赞成率9%10 .疗效评价。推荐意见12:OOC的治疗效果评价主要依靠患者的排粪体验，患者治疗前后每周自主排粪次数、排粪时间、粪便排空满意度及相关伴随症状改善满意度(010分)，便秘评分系统(COnStiPationscoringSyStem,CSS)、克利夫兰诊所评分(C1.eve1.andc1.inicscore,CCS)、出口梗阻综合征评分(obstructeddefaecat
16、ionsyndromescorezODS)等多种评分量表等有一定参考价值（推荐等级:强烈推荐；完全赞成率84%,部分赞成率14%,赞成率：2%四、治疗1.培养良好的饮食生活习惯：定时进餐，多食富含膳食纤维的食物，如新鲜蔬菜、水果、豆类和豆制品等有助于排粪。适当增加饮水量，多项研究推荐的饮水量为1.52.01.d5253.养成良好升麋习惯，晨起、餐后半小时定时J非粪。痉挛型便秘患者可采取蹲位或马桶坐位脚部垫高姿势排粪。规律的作息时间、坚持运动锻炼、积极乐观的情绪也有助于排粪等生理功推荐意见13:OOC需增加膳食纤维和水的摄入、增加运动等生活方式调整和养成良好排粪习惯（推荐等级：强烈推荐；完全赞成率93%,部分赞成率7%I2.药物治疗：药物是治疗便秘最常用的方法，包括膨胀性泻药、渗透性泻药、刺激性
